★★勝ち組★耳鼻咽喉科ｐ16★負け組★★

鼓膜切開するのに、
麻酔しない奴って、偏差値いくつ？
もう、ちょっと触っただけでpusが出てくる感じならまだしも、
いつも麻酔しない基地外耳鼻科医がいる。
俺はそいつの出身大学を患者に説明して、もうかからないように指導している。

>>929
>母教室のボスも３０年前からそう言ってたけど

どこの医局だよ！！

だいたいさ、
なんで麻酔しているのに痛がるんだよ。１０分は待てよ。
ツェンテールの調剤が間違っているんだろう。
俺が研修医のときのバイト先の病院（常勤なし）はまさにそうだったけどな。

ここんところ変なこと言ってるバカが多いから一言だけいっとく。
＞900　君はかなりの妄想科だな。
風邪はほっとけばなおるという理屈は大間違い。
だって、急性副鼻腔炎だって市中肺炎だってみんな最初は風邪だよ。
勿論、ほっとけば治るかぜもあるし、それと同様にほっといても治る急性中耳炎もある。
ほとんどはウイルス性の単発だからといって切り捨てるのはよろしくない。
重要なのは鼓膜所見だ。それが鼓膜所見が取れないナンチャッテ医者が議論に加わるから話がややこしくなる。
勿論急性中耳炎は細菌性疾患であり、（３大起炎菌はご存じの通り世界的にコンセンサスがある。）
抗生剤投与も一部の軽症急性中耳炎を除き投与するべきである。ここでちゃんと所見が取れるかどうかが大切（顕微鏡使用は必須）
以上は急性中耳炎ガイドラインにも書かれているからちゃんと勉強してね。
ネットですぐみれる。
鼓膜切開に関しても耳の手術と一緒。技術のない奴がいくら鼓室形成やっても全然聴力改善されないし、再穿孔するし、挙げ句の果てにinclusion choleまで作る。
鼓膜切開も同じ。技術のある奴が切開すれば極めて有効な治療になるが、耳の手術ができないナンチャッテ耳鼻科医やアメリカかぶれの小児科医がパラセンするからろくな結果が出ないだけ。

>>929
うわあ、耳処置後に込めガーゼを入れちゃ駄目なんですかーーー？！！
鼓注、点耳した場合、液が首筋に流れ出て来るじゃないですか。
だから、入り口にちょいと入れてます。

『お家に着いたら取っておいて下さいねー』と必ず助手に説明させてますが、
たまに、大事に次回来るまで入れっぱなしの人がいます(^_^;)

その一方、診察室を出た途端にホジホジしてつまみ出す子供も。
で、お母ちゃんが『もう一回入れなくて良いんですか？』って心配そうに戻って来る。
当然、『お家で取る手間が省けたね』と言って入れませんけどね。

昔、耳の奥深くガーゼを挿入するのは再診率を上げるためというウソか本当か
そんな話を聞いたことがあります。
でもこれでさえ、場合によっては自己管理の出来ない患者さんには有効だと思うのは私だけ？

創傷治療に関しては、ここが有名だよね。
http://www.wound-treatment.jp/

初めて見たときは、！？？！？！！って感じかな。今でもそうだけどね。
孤独な開業医だが、ネットのお陰で真偽はともかくいろいろな情報が入る。
でも、情報が氾濫していて偏差値が低い私には益々わけわからんようになってるのも事実(>_<)

>>930　まあまあ穏便に。
ほんの２０年前までは効きにくい表面麻酔で切開していたんだから。
『痛くてゴメンね』と言いながらするから、別名ゴメン麻酔だ(^_^;)
君だって、その時代に医者になっていたらそんなこと言えないと思うよ。

>>933
ガイドラインったって、いろいろある。
http://www004.upp.so-net.ne.jp/ped-GL/GL1.htm#%8B}%90%AB%92%86%8E%A8%89%8A
小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬使用ガイドライン

* 基本方針　48〜72時間は対症療法のみによる経過観察とする。 48〜72時間後に発熱や耳痛などの症状の改善がなければ
　　　抗菌薬の投与も選択肢とするが，抗菌薬を投与しない場合には注意深い経過観察を続ける。また，経過観察中でも，症状の
　　　悪化がみられたときはできるだけ速やかに診察を行う。
* 耳漏があるとき　7日間は抗菌薬を投与せず，外耳道の洗浄や清拭などの処置のみで経過観察する。ただし，発熱や耳痛などの
　　　症状を伴うときは基本方針に従う。
* 耳痛があるとき　鎮痛薬としてアセトアミノフェンの10〜15mg/kg/回の投与とする。2歳以上ではイブプロフェンの5mg/kg/回の
　　　投与も選択肢とする。
* 熱があるとき　急性中耳炎以外の重症細菌感染症の合併を常に考慮する。特に3歳未満で39℃以上（1歳未満では38.5℃
　　　以上）の発熱のときや，全身状態が重篤なときには，「重症群」として「フォーカス不明の発熱のガイドライン」に従う。菌血症や
　　　重症感染症が疑われ血液培養の対象となる場合には，sepsis work-upの一環として鼓膜穿刺あるいは鼓膜切開による中耳
　　　貯留液の培養も選択肢とする。
* 抗菌薬療法　経口抗菌薬の第一選択はアモキシシリン（以下，AMPC）とし，60mg/kg/日の5日間投与とする。投与開始後
　　48時間までに症状の軽快がなければ，90mg/kg/日まで増量するか，他の経口抗菌薬あるいは非経口抗菌薬に変更する。
　　外来での非経口抗菌薬の第一選択はセフトリアキソンとし，1日1回50mg/kgの1〜3日間点滴静注とする。発熱や耳痛などの
　　症状の消失が確認できれば，鼓膜所見の残存にかかわらず抗菌薬投与は5日間で終了する。
* 抗菌薬が無効なとき　抗菌薬の増量や変更後も発熱や耳痛の軽快がみられず，鼓膜所見の改善もなければ，
　　乳様突起炎などの合併も疑われる。耳鼻科専門医と連携し，鼓膜切開による貯留液の排膿，細菌培養および抗菌薬の
　　静脈内投与を行う。

約１０年来、年に数回、右耳に滲出液が溜まって来院するおじさんがいる。
イオン麻酔をしようとすると、
『そんなめんどくさいことせんとすぐ突いてくれ』っていつも言われる。
切開の瞬間に小さく『うっ』とうめいて身体がピクッとなるから、痛くないわけではないらしい。
どうってこと無い話だけど、そんな人もいるってことで・・・。

ＧＷ明け３日目、病気も少なくうれしいけど、ＧＷ明けの風物詩・子供の鼻血のオンパレード。
糊パリパリのおろしたての白衣上下に点々と血痕が！！ほんと割があわないよ(T_T)

>創傷治療に関しては、　 http://www.wound-treatment.jp/

そこ読んで理解したら、明日からイソジンゲロゲロは出してはいけない。

>>934
外耳道に急性中耳炎で鼓膜切開後リバノールガーゼを毎日入れ替えるのは
耳鼻科処置師の得意技ではないか？うちの病院のはす向かいにある耳鼻科
処置センターではこれで一ヶ月通いなさいといわれ、毎日欠かさず通院する
ように言い渡される。問題は途中で通え切れなくなってうちに来る場合だ。
こんなのは必要ないとは口が裂けてもいえない。なぜなら、処置師センターの
医者が本県のレセプトの親玉だからだ。彼のご機嫌次第で、今月は誰の喉頭ファイバー
をきるかがきまる。このようにして、爺医処置師は既得権を守り、耳鼻科
処置師は今日もがんばれると言うわけだ。これならソ連の医療とかわらんな。

あのー、ご教授願いたいのですが
耳下腺癌などでTumorが皮膚浸潤して
壊死部分から、滲出液が多量に流出
出血もたまにある場合です。
腫瘍の径は１５ｃｍくらいですが
口腔と貫通していて、唾液も流出いたします。
創傷治療としては、そのまま垂れ流しが
OKという理解でいいのでしょうね。
よい方策は、ないでしょうか。
とにかく異臭がひどいんですよ。

創傷治療の方法は手術による摘出しかない。腫瘍を摘出、おそらく側頭骨から
下顎骨など全部とらんといかんだろうな。創傷治療なんてあるわけないだろ。
異臭対策は腫瘍の壊死なら対策なし、細菌感染の合併なら、CLDMとかリンコシン
とかで局所洗浄。まあ、死に方としてはこの世の中で最悪の死に方だよな。
ほかの臓器に転移とかないのか？組織はなんだ？アデノイド死すチックか？
それともむこエピダーモイドか？いずれにしても抗がん剤はきかん。放射線は
もう手遅れだ。転移がないなら手術だよ。

>>940
ありがとうございました。

ツェンテールって、何ですか?
うちは主にイオン、鼓膜形成の時はボナン氏液を使ってますが、フェノールが手に入りにくいので、
ハリケーンゲルという歯科用の表面麻酔薬を使ってます。
意外によく効きますよ。

ツェンテールって何ですか？
ボナン氏液って何ですか？

うちはキセイ液を使ってます。

>>935

おいおい、耳鼻科医の入っていないメンバーの作ったガイドラインで
中耳炎を治療するのか？　おいらはごめんだね。メンバーのことは
よく知らないが、難治性中耳炎で苦労したことがある人たちではない
と思う（実際に難治性中耳炎で苦労する小児科医はごく希だろう）

偏ったことを言うつもりはないが、中耳炎のガイドラインは耳鼻科医が
主導で作るべきだろう。

>>944
処置士はすっこんでろ。

ついでに言うと、最近は小児科医でも耳鼻科医に任せておけないと
中耳炎治療に口を挟むやつがいる。もちろんふがいない耳鼻科医が
いるせいで、その小児科医にも言い分はあるだろう。ただし、
本当にそんなこと許されるのか？

うちの近所の小児科医は、幸い中耳炎は耳鼻科医に任せるという
スタンスで助かっている。そのあたりは棲み分けなので、よけいな
口を挟まないというその小児科医のスタンスは評価できるので、
俺はうまくつきあっていけているし、最近その小児科医からの
紹介はすごく増えた。

たとえ小児科医の喘息治療が間違っていても、俺は口を挟んだりは
しないだろう。正しいか間違っているかだけじゃないんだよ。

小児科医、耳鼻科医という枠組みを作らず、様々な意見を聞くのも
大切なのではないかな。

>>945

まあまあ、よく分かってないから書いてあげるけど、これは小児科医のための
ガイドラインなんだよ。だから良くならなかったら耳鼻科医に切開を頼め
と書いてあるだろう。耳鼻科医の診療ガイドラインとしてつくられたものじゃ
ないんだよ。言っている意味わかるかな？

>938
俺もこんなガーゼはいらんよ、と患者に話したことがあるのだが
ガーゼも詰めてくれないのかと逆に文句を言われた。
それ以来、だまって患者の言いなりにしている。

小児科医の作るガイドラインは猫の目のようにくるくる変わる。
そういえば喘息の早期治療にステロイドを使うなといってたのが今度は早期ステロイド開始すべきだになったし、
テオドールの血中濃度を10から15に維持すべきだとついこないだまで言っていたのが3〜5mg/kgに変わったし
安易な３才未満のへのテオドールの投与は避けるべきだと言い始めた。
ホント節操ないよな。小児科医って。ちょこっとガイドラインが変わるなら解るがほぼ180度変わることが平気であるのが小児科の世界。
なんか都合のいい論文集めて適当に作りましたってのがみえみえ。
内科が専門で子供見たこと無い奴が開業してこういうの信じちゃうのかな。
まあ、俺らにとっては、絶好のあとから名医になれるからいいけど。
なにしろ、感染症に対して抗生剤を治療で使わない医者と、使う医者、拳銃と素手のけんかみたいなモンだね。

>935 君は間違いなく耳鼻科医ではないな。このガイドライン良く読んだか？
急性喉頭蓋炎はインフルエンザ菌b型などが原因で，発熱と咽頭痛を訴え，
初期には咳や吸気性喘鳴を伴わない。時間単位で急速に呼吸状態が悪化するので，
経口抗菌薬で対応することはできない。治療は挿管による気道確保が最優先される38)。

急性喉頭蓋炎は細菌感染が原因だが数が少ないから、無視する。起きたら挿管だと。
急性喉頭蓋炎にファイバーガイドを行わず、意識下挿管ができる名医は俺は見たこと無いが、、。
もしやったことある先生がいたらそいつはかなり屍を乗り越えてきた猛者だね。。（笑）ちなみに急性喉頭蓋炎は死ぬ疾患です。
また、抗生剤不使用により不幸にも咽後膿瘍や扁桃周囲膿瘍になったら耳鼻科に紹介だと。

また、＞早期の抗生剤の使用は適切な治療をおくらせてしまう、、、と、じゃあ、重症感染症に対しての適切な治療って
輸液、抗生剤投与、切開排膿以外どんなことすんですか？

＞これらの評価基準は，実際の診療における治療目標ではない。
急性中耳炎の治療で重視されることは症状の軽快であり，
鼓膜所見の完全な消失ではない9)。

滲出性中耳炎は無視ですか？浸出液長期貯留に伴う萎縮、硬化などの鼓膜所見の変化は不可逆的なことをご存じですか？
このガイドラインは以前から勿論知っているが、こういうのをみるたびに、
ほんと、小児科医ってバカばっかで、後後のことに関して全く責任取る気がないのがよくわかる。

はっきりって急性中耳炎は内科的治療〔鼓膜切開なしで）でおおむね治癒する疾患であるから
小児科が主体でみるべきだろう。日本以外ではおおむね小児科が主導で研究も
臨床もすすんでいる。日本の場合耳鼻科開業医という耳鼻科内科が存在するため
小児科とパイの奪い合いになり、小児科医がばかで耳鼻科医がばかでないとか
そういう低いレベルでの議論がおきてくる。お互い協力しあわないと、というより
耳鼻科開業医が小児科と協力していかんと免責導入でその存続自体も怪しくなってくるぞ。

>　経口抗菌薬で対応することはできない。治療は挿管による気道確保が最優先される38)。
なるほど、この件を、抗生剤使うな、と読んだわけですか。

経口薬なんか出して安心するな。（慎重な）気道確保を優先し、確保後に適切な
抗生剤をdivしろ、って読んだんですが、、、、文献38引用してあるし。
Once the airway is secured and cultures are obtained,the patient should be
started on antibiotics and transferred to the intensive care unit. Until culture
and sensitivity results from blood and supraglottic specimens are available,
the child should be treated with broad-spectrum antibiotics effective against
β-lactamase-producing Haemophilus influenzae. Second- or third-generation
cephalosporins, such as cefuroxime, ceftriaxome, and ampicillin/sulbactam, are
reasonable alternatives. Continued antibiotic treatment should be adjusted based
on cultures and sensitivities.
小児科医が対象なら、別に問題ない気がするけどなあ。

>>950
小児科の喘息ガイドラインは、GINA横目で憧れつつ小児科爺医どもの顔色も
伺いながら薬屋の機嫌もとりつつ、ズリズリ匍蔔前進して、やっとGINAの背中が
見えるところまで来るのに大苦戦したっちゅう代物だと思うよ。

今のガイドラインもEBMなんちゃってるのに、EBM無視した奇天烈な代物だ。
メチルプレドニンの用量など最悪だし。アレは参考にすべきでない。
GINAだけで十分。　http://www.ginasthma.com/

＞＞952　昨冬から今春の急性化膿性中耳炎、内服のみでおおむね治癒したかね？
近所のヴォケ小児科が長期に感受性も調べず通常量のセフェム（ケフラール等）ペニシリン（サワシリン等）とアンヒバ等の解熱剤を投薬しまくったお陰でかえって再発性中耳炎の乳幼児が異常に多かったぞ。
痛く無くなったら中耳炎が治癒した訳でもないのだが・・・・
わしは乳幼児の鼓膜膨隆の程度が強くて高熱は無くても夜鳴きもし食欲も無い患児には親御さんの了承を得てから積極的に鼓膜切開をしたぜ。
まあ、ｐｉｓｐ、ｐｒｓｐ等で結構苦労したけど・・
今は、ほとんどの患児はＯＭＥにも移行せず良好な鼓膜所見になってるけどな。
それから、乳幼児の耳管機能なんて膿性鼻漏、鼻閉があれば悪くて当たり前やろ。

>>955
急性中耳炎は１歳以下でないかぎり初診時には抗生剤は処方しない。
７２時間経過しても治癒傾向のないものは抗生剤を処方する。

そら正論かもしれんけど、耳鼻科に来る前に小児科でバンバンに飲まされてるやんけ！
そやから、苦労してるんや！

>942
　ハリケーンゲルはいきなり鼓膜に塗布するのですか？常温で
固まっているから鼓膜に塗るときに痛そうに見えます。

　ハリケーンは口内のオペの前に塗ってから局麻をしています。
（唾石、口唇嚢胞、舌の生検など）

>>958
ハリケーンは小綿球につけて鼓膜上に10分くらいおきますが、
子供ではおいたときに暴れて鼓膜切開が終了してしまうこともあったりします。

ボナン氏液はパントカイン、メントール、フェノール、エタノールの混合液です

オイラのキセイ液は、
キシロカイン液 40ml、ハッカ油 20ml、液状フェノール 20ml、エタノール 20ml、
で出来てるお。
でもレセプト上は、全部4％キシロカインだお。
無麻酔でも、キシロカインをとらなきゃいけないんだお。

うちはテイカイン麻酔液

100ｇ中　テイカイン20ｇ、フェノール20ｇ、グリセリン40ml、メンソール20ｇ

よく効くよ。

訂正：　グリセリンは比重 1.264だから、全部足したら110.6gだった。

偉大な先人たちが、日々の臨床に於ける試行錯誤を経て完成させた謎の鼓膜麻酔の数々が、まとめて4 ％キシロカイン2mlとして扱われる日本の医療制度は間違っている！
っと言ってみるテスト。

>>963
うちは請求してないです。>>960は別として、普通は請求してないんじゃないの？

>959
ありがとうございます。今度試してみます。うちはツェンツェールを
使っていますが刺激が強いためか麻酔をした途端に暴れられて
しまうことがあります。フェノールとかアルコール分が痛いのかな。
イオントもぴりぴりして駄目な子もいるし。結局無麻酔で切開に
なることもあります。

うちもフェノール、メントール入りを使っている。開業時にイオント買ったが数回しか使ってない。

ちなみに外耳道が狭い子に鼓膜麻酔する場合、綿花が入りにくいと鼓膜に麻酔液が浸潤しにくく、外耳道にばかりついてしまうと思うが、皆さんどうしてますか？

>>964
鼓膜切開ってレセプト上は手術の扱いだから、麻酔薬がついてないと鼓膜切開術の点数が丸ごと切られてしまうって習ったんですけど・・・。

ここは勉強になりますね。
ところで鼓膜麻酔液を置いた後切開前に外耳道を洗浄しますか？
eiterが大量に出るような場合麻酔液は希釈されそうですが、
そうでない場合はフェノールなどによる内耳への影響が
心配です。私は丁寧に拭き取るか洗浄してから切開するので
大変手間ですね。

イオントフォレーシスは時間が掛かるのも然ること乍、外耳道の小さい小児は
痛がる＆atelectactic ear drumでは眩暈を起こすので幾許かの点数が付いて
も最近は施行していません

>>968
手技が大雑把過ぎるんじゃないのかな。耳鼻科らしくやろうぜ。

巻綿子に綿を軽く巻いてはずした物に麻酔液を先端だけ付け、余分な麻酔液を
軽くふき取ってから、顕微鏡下で鼓膜の前下象限に密着さる。これで、麻酔液が
付着したところだけフェノールで白く変色する。よく切れる切開刀で白くなった
部分を切開すれば無痛のはず。

周りには麻酔液つかないから問題ないよ。

>>967
レセの但し書きに麻酔液の名称を書いておけば良いんじゃない。
その解釈は、審査員が我田引水をやってると思われ。

　　(　⌒　)
　　　l | /

⊂（#｀д´）　＜ちっくしょー、またみんなでグルになってオイラを騙してたんだな！
　/　 　ﾉ∪
　し―J　|l| |
　　　　　 ◎ -=3　ﾍﾟｼｯ!!

原則的には、手術には必ず麻酔の算定が必要で、麻酔がないと
処置として扱われてしまいます。
「麻酔液少量にて算定せず」
とか注記が必要ですが、普通はまけてくれることが多い。

関係ないけどレセっていまさらながら極めて恣意的で困る。
うちの県ではリンデロンVGは「外耳道湿疹」では通らない。
返戻で「湿疹に抗生剤は必要ですか？」とくる。そのため
外耳道炎をつけていたら最近ではまた返戻。そこでコメント
を「糜爛、湿潤局面を生じた外耳道炎」とわざわざ付ける
羽目になりました。面倒くさくていけません。

凶都の国保審査委員の都余田は、ほんまアホでっせー

>>975
よく聞きますが、どんな経歴のおじさんなんですか？

気の小さい事では天下一品、ぜんぜん流行らん耳鼻開業処置士。

>>975
この人ですか？
どこぞの全国学会の発表で、患者の既往歴”チクノー”とか言って座長に怒られてたのは？

＞＞978　それ本当？　いつ頃の話？　教えてチョーダイ！
まあ聞いた話じゃ若手コワモテ開業医にコテンパンにされてるとか。
この若手かなり過激で興信所員使って患者に成りすませて診療内容チェックしてるそうだよ。
かなり恨みを買ったみたい。　理由は解らんが。