[24時間往診]在宅地獄

在宅支援診療所の要件についに24時間往診が定められようとしています。
一人の医師が土台不可能だし、在宅支援診療所でないと在宅の大幅減収だし。
在宅を続ける皆さんはどうしますか。

私はやめます

1です。在宅・訪問・往診のスレの719にカキコしました。当院は、外来一日数名程度で
ひと月のレセが3万点程度。後は在宅で国保・社保合わせて15万点弱で、介護保険が10万円弱です。
今月は新患が増えてやっと国保・社保合わせて20万点超えるかとほっとしたのもつかの間。在宅支
援診療所でなければ約40万の売り上げダウンでやはり痛い。やっと土日のコンタクトバイトも抜け
出そうとした矢先に。今までのペースを確保するにはやはりこの地獄か。

私もやめます。
月１０満点の減収になりますが、在宅を続けるモチベーションが保てなくなりました。
うちは普通に外来中心のクリニックですが、患者さんのためと、できる限りやってきました。
診療時間中は往診は無理なので、往診依頼があれば、診療終了後、往診にも応じてきました。
診療開始前、早朝に行ったこともあります。
しかし、そう行ったことは全く評価されなかった訳です。
同じ思いの開業医は多いのではないでしょうか。

夕食時や、夜中の往診以来が殺到するだろうな。

”仕事（あそび）から帰ったら、容態が悪くなってた。”　とか
”夜になって明日まで大丈夫か不安になって”とか
”昼は、だいじょぶそーだった。”とか
”すぐ　どこかに入院させてほしい”とか

あまり優しく　していると
”ついでに　子どもに風邪薬もってきて”とか
”ついでに　パソコンの様子をみて”とか
”ついでに　コンビによって来て”とか

どＱ家族のおもうがまま。
これが奴隷医者でなくてなんだ？

広まらなければ　アメとムチ
広まったトコでハシゴをはずす。
まだ学習しませんか？

1です。4のいうとおり、私たちだって努力してきたわけです。決して遊んでいたわけではないのであって、
この思いはどうしたらと。そういえば、保険医協会に電話しました。するとこちらの言うことを理解してく
れました。確かに中年以降の医師にとってはきついこと。ただ、一部の尻の青い若手が24時間往診をなれの
果ても知らずにやりたいとの事があるらしい。それを強制労働省とその尻馬に乗るマスゴミがあおってしま
ったとの顛末らしい。確かにある雑誌で、ある東北の往診専門クリニックの院長が24時間診療体制でなく往
診体制を評価すべきとのコラムがあったっけなあ。

在総診開始当時、入院拒否の末期肺癌の患者さんを在宅で看取り、年末年始を通して
１ヵ月程、日に数回往診をしました。１人で診る限界を感じ、以後、在総診を往診
および訪問診療に変え請求しています。縛りに関しては予想通りになった感じです。
収入は減りましたが、今は在宅で看取ってくれと押し付けられることもなく、無理と
言えるので気が楽です。旅行にも気兼ねなく行けるようになっています。

>6１人の開業医が２４時間体制やると早死にするね。ジジ医は、自分はしなくて
　　他人を雇ってやる香具師いるかもしらんが、普及しないだろう。
　　結論的には、大病院のサテライト（使えない医師）のゴミ捨て場ポストになる
　　予感がする。

1です。ところで時間外往診の交通費はどうしますか。実は私は昨年インフルエンザを
こじらせて意識消失痙攣発作で入院しまして、入院先の病院で癲癇の疑いをかけられて
デパケンを内服しているため、運転を控えて運転手を雇っています。が高齢のため特に
夜間は頼みにくくタクシーもしくは運転代行かなあ。タクシー代は深夜なら自宅からの
往復は3万くらいかかるし、交通費をネタに時間外往診のブロックをかけようかなあ。

厚生労働省医政局指導課　谷口　隆　課長

「医師は社会的な責務を担う職業。
　へき地にしろ救急にしろ、人がいやがる業務について
　一定の責務を負わせることは今後考えておくテーマ。
　今回仮に管理者要件が法制化されなくても、
　この話は継続的な議論として持っていきたい」

「かかりつけ医機能は診療所であれ一般病院であれ同等。
　９〜５時で診療所が終わってしまって、
　あと夜中はかかりつけ医機能を発揮されないのは
　何たることだという認識は持っている」

「かかりつけ医機能とはどういうことか、
　法改正の議論が落ち着いたら
　検討すべきではないかと今考えている。
　診療報酬にちゃんと反映するような形の
　かかりつけ医機能の定義ができればいい」

日本医事新報　２００６年２月４日号　７５ページ

ＤＱＮが２４時間セレブである医者を呼びつけていいなんてシステムが機能するわけないだろ。
ピザの宅配でもあるまいし。

開業医が輪番制で２４時間体制を組んでも、いままで勤務医
でやらされてた宅直オンコール体制と変わらんわけです。し
かも責任はもっと重く、収入もたかが知れてる。
こんなバカな制度に乗るのは止めましょう。役人を付け上が
らせるだけですよ。

ピザの宅配でも24時間はやってませんよ…

1です。在宅支援診療所を検討している先生はおりますでしょうか。

さらにカキコして申し訳ありませんが、なぜ通常の外来は時間外の件については
取りざたされないのに在宅は時間外についてこんな問題になるのだろう。本来通
院が困難な患者についてこちらから出向くだけなのに気づいてみたら自宅で入院
患者診させられているなんて。外来は診療時間内に受け付けた患者だけ診ればい
いのになぜ在宅支援というだけで在宅は診療時間外についてまで同様の往診を。
これでは往診は診療時間関係ないんじゃない。単なるコストの違いだけ。

ここの先生たち真面目だな〜。

夜は患者さんに電話番号教えておけば良いじゃない。

なんかあれば、訪問看護に行かせればいいでしょ。

ほんとに間に合わない時は病院に行ってくださいね・・・って優しく説明しておけば。

書類だけだして、報酬はいただき。しかし実際には２４時間往診はしてない。
そういういい加減なとこもでるでしょうね。
でも、私はそういうことは生理的にできないし(嘘は苦手です)、いつ診療報酬返還を
要求されるかわからないような状態におかれるのもごめんです。
それ以前に、こんな無理な要求、形だけでものむのは屈辱です。
プライドをもちましょう。

２４時間往診をしないのではなくて、出来る限りするんですよ。

医者だって、人間なんだから、風呂にも入る、トイレも行く、寝る時は寝る。

可能な限り、対応することが２４時間対応なのでは。

先生のように、真面目に考えてくださる先生は患者さんも幸せです。

私は、いい加減にやれといっているのではなく、自分が対応できないところは
訪問看護なり、病院なりに助けてもらうのが、患者さんのためだといっているのですよ。

自宅で、サトイモ詰まらせたと言われて先生が風呂上りに着替えてから駆けつけても間に合わないでしょう。

そういう時は、家族があわてて先生に連絡してきたら落ち着いて対処方法を教え、速やかに救急車を呼ぶのが
正しい判断ってもんだと思いますよ。

２４時間いつでも自宅に駆けつけろとまでは、解釈の仕方が違うと思います。

>>16
患者さんが病院に行ってくれればいいんだけどねぇ。
どんな状態でも病院が受け取ってくれるともっと嬉しい。うちの地域では現実的に無理。
この前も深夜の急変往診で行き先決めるのに1時間かかりました。
どこも内科当直がいなかったとは言え、SpO2が60と伝えたらみな逃げ腰。
まぁ、昔に比べれば随分と早くはなってます。これでも県庁所在地です。

｡･ﾟ･(ﾉД`)･ﾟ･｡　面白半分にスレを覗きに来たヘタレの開業医ですが、、、

なんと真面目なスレなんでしょう。　

でも、真面目な先生方。そんな事やってたら　死にますよ。　マジで。

私の友人の父上もそうでした。　真面目で馬鹿正直で、
ＤＱＮ患者に乞われるままに深夜も往診をくり返し。

基金からは「往診過剰」と個別指導を受け、
嫌味な同業者からは「寝る間も惜しんで金儲け」と馬鹿にされ
（もちろんその先生は金儲けなんか考えてなかったのですが）
とうとう脳出血で帰らぬ人となりました。

ホント、命を大事にして下さい。　それでも患者が気になるなら、
夜間の往診とかは、先生の有り難みが理解できる患者さんだけ
こっそり行けばいいじゃないですか。

ご忠告有難うございます。

うちの父親も脳出血で死にました。

死ぬ時に悔し涙を浮かべていました。

今も分からないのですが、何が悔しかったんだろうって。

自分は、後悔する生き方をしたくないだけです。

医者なんて、他に何も技能がない人間がやるもんだと思ってますから。

せめて、患者さんに尽くすくらいしか自分の生まれてきた意義が分からないし。

別に、今死んでも全然悔しくありません。すべて、やりたいことはやったし。

ただ長生きして、認知度が増すか、障害度が重くなっても回りに迷惑だし。

確かに２４時間対応については、訪問看護ステーションを活用（悪用）
してるところはある。現実的にひとりでは身が持たないし、複数でやる
ほどのメリットもない。うちは在宅やめます。

私も在宅支援診療所は申請しません。
これまで同様に在宅患者訪問診察料が頂ければば、受診中の患者で在宅医療が必要になった場合だけ在宅医療を続けます。

これまでにしても患者負担を考えて、末期でなければできるだけ月一回の訪問診療と病状変化時の往診という形で在宅医療に関わってきました。
在宅支援診療所を申請しなくても、なんとかやって行けるように思います。
ただ、受診歴のない患者で新たに病院から依頼される患者はお断りです。
これまでは、地域の患者さんのお役にたてればと引き受けていたのですが。

個人のクリニックでは今でもしっかり24時間対応しているところもありますが、
今回はそのようなところとそうでないのに24時間連携加算をとっているところ
をしっかり差をつけようということでしょう。それは正論ですが、
どんなときでも確実に緊急入院が出来るところの確保って難しいよね。
在宅療養支援診療所とそうでないところの差が2000点もあると
在宅療養支援診療所に対する査察なども今よりずっと厳しくなる
ことが予想され、しっかりしていないと取り消しになるでしょう。
それと看取りの数を報告するらしいが、それが０だったらどうなんでしょうね。

>>6
>一部の尻の青い若手が24時間往診をなれの果ても知らずにやりたいとの事があるらしい。

本当にやる気だけの馬鹿は困りますね。

さんざん言われているように、１人診療所で２４時間対応ができるわけありません。
子供にもわかる話です。
今までどおり可能な限りで実直にやればいいんです。

考えてみれば、24時間往診が可能なら、24時間外来受診も可能なはずだよね。厚労省は
そういうところを増やしたいんだろうね。政策的な意図は分かるが、1年間ベッタリは個人商店は
無理だ。いったい、何％ぐらいの診療所が手を挙げると考えているのか、知りたいものだ。

谷口　隆(たにぐち　たかし)氏
１９７９年４月　大阪府衛生部公衆衛生課
同年７月　（兼大阪府立病院）
１９８４年４月　厚生省公衆衛生局地域保健課
同年４月　環境庁企画調整局環境保健部保健業務課
同年７月　環境庁企画調整局環境保健部保健業務課医療専門官
１９８５年１０月　環境庁企画調整局環境保健部保健業務課課長補佐
１９８７年５月　厚生省保険局医療課課長補佐
１９８８年９月　秋田県福祉部保健部次長
１９９１年４月　秋田県福祉部保健部部長
１９９４年４月　厚生省健康政策局総務課保健医療技術調整官
同年７月　厚生省健康政策局指導課医療関連サービス室長
１９９６年７月　厚生省大臣官房政策課企画官（併：大臣官房国際課国際協力室長）
１９９７年７月　広島県福祉保健部長
２０００年４月　厚生省健康政策局研究開発振興課　医療技術情報推進室長
２００１年１月　厚生労働省医政局研究開発振興課　医療技術情報推進室長（省庁再編）
同年８月 厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長雇用均等・児童家庭局母子保健課長
２００４年７月 厚生労働省医政局指導課長

見よ、このごりっぱな経歴を！

当然２４時間かかりつけ医としてのご経験もさぞや豊富なことでしょう。

>>28
「厚生労働省医政局指導課長」程度の考えか？　もう少し上の判断だと思うがね。

単に
>>10
を読んでのことです。

ここにカキコするのが良かったんだがあわてて
「在宅・訪問・往診をしている医師・医院の談話室４」の
８００に書いてしまいました。ダブルになるのでできたら
上記も読んでご感想を！

みんな真面目だね。
在宅なんて、あやしげな中小営利企業が適当なテナントで形だけの診療所
を開設して、バイト医でまわしてチェーン展開して金儲けってイメージしか
なかった。

政府はイギリスのＧＰをマネしているようだが、
むこうは、医療機器をほとんどもたずに問診のみ、
予約制で、救急対応はしなかったと思う。
ほとんどはグループ制で、個人ＧＰは１５％くらい。
それでも割にあわないので、移民の仕事となっているらしい。

しかしあれです。
１先生には申し訳ありませんが、
「在宅・訪問・往診をしている医師・医院の談話室４」
のほうでよろしいかと・・・

>>21
＞医者なんて、他に何も技能がない人間がやるもんだと思ってますから。

ご謙遜だとは思いますが、真に受けるバカもおりますので、お言葉を
選んでいただいたほうがよろしいかと。

少なくとも大部分の政治家よりも立派だと思います＜医師

知り合いの在宅やってる診療所も、これを機会に足を
洗うそうだ。誰もやらなくなったら、どうするつもりかね＞厚労

親父と二人で有床診を開業し、漏れは外来と入院（たまに往診）、親父は訪問診療
　高い手当を払って6人の常勤、2人の非常勤を雇い、交代勤務の夜勤も行っている。
もちろん24時間対応で電話も受け付ける。雨でも雪でも看護師と二人で訪問、往診
をこなす。悪くなったら家族が入院を希望するので、夜中に呼び出される事は
あまりなかったが。それでも淡々と診療を続けてきた。そんな我々を横目に
みながら、ビルクリが効率の良い訪問診療を行い、我々の診療所はそのおこぼれに
あずかっていた。自分たちがプライベートな時間を割きながらこんなにやっているのに
診療報酬単価が同じなんてといつも思っていた。
　自分たちの報酬を増やしたいとは思わないが、今回の改定で少しだけ
溜飲を下げている。ま、他人の不幸を喜んでいるようじゃ、漏れも先が見えている
とは思うがね。

追補＞6人の常勤2人の非常勤は看護師の事・・・わかっているだろうけど

>>39
それは結構なことでした。ご苦労様です。

今回の改訂を読んで、在宅なんて診療所で現実にできるのかいな。と
疑問に思っておりましたが、やっぱりそこまでしないとダメなのですね。

28が立派な経歴だって。強制労働省の技官なんて自分が偉い偉いと思ってやっていなきゃやってられない
現場知らずだよ。これくらいの経歴は、強制労働省でお上に尻尾振って遅れず休まず働かずでなれますよ。
こっちだって振り出しは厚生技官だったぬが、嘘ついてごまかしての稼業だねえあれは。答弁もやばくなる
とわざと違う質問だったような受け答えして。注射一本打てないくせに。これはやばいと思って保健所にい
るうちにさっさと辞めて研修医となって度六歩してツブクリ開業したよ。

35へ1より。確かにそのスレも私はカキコしてしまっています。でも今回話題を特に在宅支援診療所の
可否とそれにまつわる皆様の動向が大変気になりました。当院も在宅支援診療所とすべきか。すれば売
り上げも十分維持できる。でももし引き受けきれない時間外往診が出てトラブルとなったら。そうでな
ければ経営もしばらくやや我慢であろうしでも体が楽であろう。
在宅支援診療所はターミナル等の重症在宅で他は軽症在宅という位置づけとも捉えられるが、果たして
自宅の患者が何かあったら電話も取らず一切無視とも心情的につらいし、たとえ往診できなくても何が
しかのとも思うときもあります。でも、時間外は往診するか否かの二つしかなくその間の評価がないこ
とにややむなしさを覚えます。せめて、今までの連携体制なら間を取って1000点とかあればと。

1です。結局のところ一医師で在宅をやっているところは、在宅支援診療所はあきらめる。
国も在宅を支援しようと在宅支援診療所を決めたが、大半の個人開業医には敷居が高すぎて
在宅からの撤退ないし縮小という皮肉な結果をもたらしそうですね。「200床未満の中小病院
でも在宅の売り上げは入院に比べては少なく、当直医の他オンコール医を置く破目となり、
人件費の上昇や医局員への労働条件の負担を考えると研修医の人手をまわせない現状では、
人員的余裕がなく困難であろう」との事。これはある23区内の中小救急病院に勤める友人が先
日言っておりました。誰かの発言でもあったとおり、往診専門を目指す企業やそれに類する者
の参入を容易にさせるのを意図したものではないかと。わざわざこのスレにカキコしてくれた
皆さんそして他のスレでもこの件についてカキコしてくれた皆さんいろいろと参考になりました。
在宅を進めるもの、縮小撤退するもの道はそれぞれ異なりますが、またお互いがんばっていきましょう。
私もこの四月からの決心が固まりつつあります。いろいろとありがとうございます。
今後ともよろしくお願いいたします。ツブクリ院長より。

往診は疲れるからロースクール入試の勉強が進まなくて困ってます。
早く医者なんて辞めたいのに・・・

標榜しないと、そんな減収になりますか？むしろ、重症加算などで、
多くなるのでは？？？

>44
今まで在総診の２４時間連携とっていたところは、在宅療養支援診療所取っても
業務上あまりかわりがないのでは？
在総診のみでやっていたところもほぼ同等の基本料金が無届けで貰えるので、
あまりかわりがないのでは？

大変なのはヤブだからだろ。なおせよ。

>>47
在総診＋２４連携とっていたところの多くが、今度は支援診療所とれなくなるから、
実質減収になるのでは？
２４時間連携は出来ても、連携先が往診してくれない限り、２４時間往診は無理でしょ。

>49
厚労省の考えは
現在の在総診申請は　２００００施設、その半数が支援診療所と
なると考えて　全国で１００００施設が申請する　
と考えいる、ということを聞きましたが、そんなもんでしょうかね？

>>1-50
そんなにイヤなら勤務医に戻れよヴォケ！

>>50
日医からそんなファックスきてましたね。
実際はその半分以下では？

>>51
借金がなくて家族がいなけりゃ勤務医に戻りたい。

いやなので在宅はやめますが、勤務医には戻りませんよ。

いっそ開業に在宅を義務化すればいいのに。
勤務医からの呪いの一言でした

51 名前：卵の名無しさん[sage] 投稿日：2006/03/02(木) 00:09:19 ID:sYl/nrwU0
>>55
そんなにイヤなら勤務医やめろよヴォケ！

勤務医も開業医もいなくなったら誰が患者をみるのかいなあ。現実を考えろヴォケ!。
話しそれるが、夜間救急当番で30時間マージャンをやってビール飲んだら駅でふらつ
いて救急車で来て疲れたからどうしても点滴といった50代の馬鹿がいた。そんな不摂
生しないで家に帰れ。でもそんな人に保険使っていたら財政も心配だから、対応して
もいいが国の財政を考慮して患者ないしその家族による明らかな過失は、自費にして
もと思います。下手に保険でかかわってお上に変な疑惑をかけられるのも困りますし
ねえ。医療も医者の苦労も知らないマスゴミかぶれのDQNさんに対して。

生ももかあ。いいねえ。

昔繁華街近くの救急病院で当直してつくづく
思ったが、急アルは自費でいいと思う。

昔、後輩が3人ほど行政職に進路変えたよ。
3人とも研修医の奴隷環境に耐え切れず、鞍替えした。
ひとりは、いつか戻ってきて教授に頭下げさせてやると言い残して。
医学部6年の時、高校の先輩である役人医師に進路相談に行った。
臨床のやつらは高い銭もらってえらそうにしてるがいつまでもこのままにしておかない
君も仲間になれと誘われた。
奴隷臨床医として10年以上苦労してから行政に行って政策立案してくれればいいのだが。

>>60
君も仲間になれだなんて、スターウォーズみたいだな。

役人でも功労賞に直ではいるのと都道府県の保健所コースがあります。功労賞の方が
いろいろと出世が早いですが地方どさまわりと中央省庁の繰り返しが続きます。
功労賞で技官となるというのは功労賞という医局に入局するようなものですが。
偉い偉いと思ってふんぞり返って威張るのが唯一の楽しみとも思えます。課長になる
までは手取り２０-３０万ほどで給料は安いしバイトもできないし、終わるのも平均
２２時で国会答弁の時期は泊り込みとなるときもあるようです。本章の課長以上にな
れれば(それも四十過ぎですが)いいですが、途中で能力ないか出身大学の先輩等の引
きが弱いと途中でコースから離脱し、地方に引き取ってもらうか訳の分からぬ部署で
石にあって石にあらずの事務やまがいのところに消えていくものもあります。
また、何かの研究会とかの学識者に大学の教授等にお願いすることもあり、決して教
授をひれ伏す事など。かえってお怒りを買って自分が左遷されたりして。唯一いいのは
うまくいけば地方の保険所長、県の保健予防課長、衛星部長他養殖を歴任できることや
局長まで行ければ万々歳ですが、公衆衛生の教授他外郭団体の天下りですかね。
私も卒後すぐに功労賞に一時いた野でやはり当時、臨床で外車乗り回して羽振りのいい
医者は羨ましいと思いました。彼ら残業だらけで安月給でそう思うのでしょうね。
地方に行くと給料は良くなります。保健所長は民間病院にも負けないかと。これは医歯薬
版の保健所の医師のスレッドを参考にしてみてください。
長くなった上にスレッド立てた張本人が、スレッドから脱線して失礼いたしました。

>>62
なんか、役人にあこがれて、志望していく奴が増えるのなら、この国も
どこが小さな政府志向なのか分からないよ。小泉改革で民からも人があぶれ
始めているように思えるよなぁ。

62一部変換ミスありました失礼。

>>62

厚労省も、国交省みたいに、技官の発言力がもっと強ければいいんだけどね。

>>57
遅レスですまぬが、、、
診る医者がいなければ、誰も見る必要はないんですよ。
そこを無理してすると、血圧の変動が激しくなり、脳出血が起きてしまう。
診ないことによって死ぬ患者さんはちょっと増えるかもしれないが、見る人がいなければ、一般の人はそれはサダメとして受け入れる。
便利に２４時間対応するばかりがいい訳ではないよ。それが当たり前になれば感謝もされなくなる。
産婦人科がそうでしょう。戦後から、妊産婦・新生児死亡率下げようとがんばった結果があれだ。
死なないのが当たり前、ＣＰ生まれたら１億円賠償かけて裁判。これだもん。
昔は、１００人に一人妊婦が亡くなっていたんだよ。そう考えると感謝されないといけないのにね。

だから、往診はできるときだけでいいのですよ。余裕のあるときのみで。
夜間の急病で大変なときには少し無責任だけど、携帯で連絡受けて、家族に救急車をよばせる。
死亡時以外は携帯で連絡受けなくてもいいかもしれない。
結局は、そのほうが予後がいい場合も多い。（往診するのと、入院するのではどちらが患者さんが助かるかだね）
お願いしたいのは、入院後次の日の朝でいいから情報提供（薬、病名、急変時の対応、病名告知の有無）をしていただければうれしいと思う。
夜中見なかったからといって、嫌がる勤務医はいないと思うよ。きちんと情報提供受けていればね。
在総診が取れなくなるのは痛いけどね。
小病院で往診も入院もやっているとそう思うよ。