□■フエ・懺悔の連想■□

＞ののちゃん
ちょっと夕食の準備で落ちるね。またあとで〜

医者が苦悩を解ってくれたってしょうがないんだよ。

患者の意見を聞いてみたいんだから。
それに、医者達はみんな、ののちゃんに協力的なんだよ。奇跡的なことに。

だから、そうじゃなくて、
このことに関わる全ての人達が、
自分のスタンスをきちんと示さないと、
みんなが正解でも、ちょっとずつずれてるうちに、
互いに、正反対の結果になっちゃうんだ。

＞９２６

さて、これはデノシンの使い方とか使うことの是非についての論文じゃないですなぁ。
デノシンをどこで使うかは、最初から使う、サイトメガロウイルス感染症が発症してから使う、発症しそうになった時点で使う
の３通りありますが、おそらく最後の方法が主流。

で、問題はその「発症しそう」というのを調べるのにアンチゲネミア法というのがあるのですが
そのアンチゲネミア法のスコアが高いのと低いのでどのように転帰が違うのかとか、そのスコアが高くなるのはどゆ場合かとかそういう論文じゃろ。

これ以上詳しいことは論文実際に読んでみないとわからぬなり。

＞９３９

それは間違ってるなり〜

ミスを少なくするためにはなるべく多段階でのチェックが必要。
そのため薬剤師は疑問があったら医師に積極的に疑義照会するです。
特に、併用薬剤に関してなどは見落とし多いし。

責めるべきは、疑義照会をさせない雰囲気（あるいはそういう雰囲気にしている医者）であるなり。
おいらのとこにはよく薬剤部から電話来る。１００回に９９回はこちらの意図を説明して終わり。
残り１回はこっちの見落としがあるからね。

ドキせんせ、アブスト貼り付けちゃっていいのかなあ。


で、チェックするにはね、
せんせ達が行う治療法を全部、覚えてなくちゃならんのよ？
でなければ、
「全処方問い合わせ状態」ですよ。
で、各科総合で、そこの病院は、全何レジメあるんでしょうねえ。５００？千？
つか、レジメにまとめられますか？
自分の使ってる方法だけでも、まとめられるんですか？

確かそちら、症例ごとの手書きだったと思いますが。。。
実際に、全処方書いて、ヤクザ部でチェックできてるんかなあ。。。

＞疑問があったら

疑問があったら、っていうけどねえ、
疑問を持たなきゃ、仕事はさっさと流れるし、いちいち文句もつけないし、楽なのよ。

ふつうのヤクザは、そんなとこにいちいち疑問なんか持ってないわけよ。
疑問がなければ、疑義しようもない訳よ。

疑問があったのに流したのは、確信犯だけど、
疑問を感じなければ、悪くない？

CDDP 80mg d1-3
この処方に、疑問なくスムーズに払い出しを行ったヤクザは？

疑問を持つためには、
その病院のレジメを全て、頭に叩き込んでおかなければだよ？

High-grade cytomegalovirus antigenemia after hematopoietic stem cell transplantation.

Asano-Mori Y, Oshima K, Sakata-Yanagimoto M, Nakagawa M, Kandabashi K, Izutsu K, Hangaishi A, Motokura T, Chiba S, Kurokawa M, Hirai H, Kanda Y.

Department of Cell Therapy & Transplantation Medicine, University of Tokyo, Tokyo, Japan.

Clinical impact of high-grade (HG) cytomegalovirus (CMV) antigenemia after hematopoietic stem cell transplantation has not been clarified.
Therefore, in order to investigate the risk factors and outcome for HG-CMV antigenemia,
we retrospectively analyzed the records of 154 Japanese adult patients who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for the first time from 1995 to 2002 at the University of Tokyo Hospital.
Among 107 patients who developed positive CMV antigenemia at any level,
74 received risk-adapted preemptive therapy with ganciclovir (GCV), and 17 of these developed HG-antigenemia defined as > or = 50 positive cells per two slides.
The use of systemic corticosteroids at > or = 0.5 mg/kg/day at the initiation of GCV was identified as an independent significant risk factor for HG-antigenemia.
Seven of the 17 HG-antigenemia patients developed CMV disease, with a cumulative incidence of 49.5%, which was significantly higher than that in the low-grade antigenemia patients (4%, P<0.001).
However, overall survival was almost equivalent in the two groups.
In conclusion, the development of HG-antigenemia appeared to depend on the profound immune suppression of the recipient.
Although CMV disease frequently developed in HG-antigenemia patients, antiviral therapy could prevent a fatal outcome.

アンチゲネミアって、検査法なの？

＞９４７，８

んなーこたない。
全処方を叩き込んでおけば、疑問を持たずに済む処方箋はあるでしょうが、
叩き込んでおかなかったおかげで本来持つはずの疑問を持たなかったちゅうことはありえないなり。

ＣＤＤＰ８０ｍｇ×３は薬剤師ならば疑問を持って当然だと思うが・・・
身長２．５ｍ体重３００ｋｇの人間とかが入院しているのでない限り。

それを「うちの病院は色々実験的な治療やってるからこういう治療もあるんだろうな」
と勝手に考えるのはいくないなりね。

アンチゲネミア法とは検査法。つまりこの論文は検査法に関する論文であり、検査部は興味あるかもしれないが薬剤部はあんまし興味引くとこはないなりよ。

アンチゲネミア法の簡単な説明↓
http://72.14.203.104/search?q=cache:AFle7SR7Sh0J:health.goo.ne.jp/medical/search/10721300.html+%E3%82%A2%E3%83%B3%E3%83%81%E3%82%B2%E3%83%8D%E3%83%9F%E3%82%A2%E6%B3%95&hl=ja

えー、じゃ、
ＧＥＭ　d1,8,15,22は？

えー、じゃ、
CDDP 50 d1-3は？
えー、じゃ、
CDDP 80 d1とd2とd3　別々の人が払い出したら？

えーじゃ、
CBDCA 700は？

外科CAPではドキソル30が常用量。
CHOP80で、疑義入りましたが？

おいらなら全部疑問を持つ。で、問い合わせ。
それが知っているプロトコールに則っているのでない限り。

よく使われるプロトコールは何度か問い合わせているうちに自然に頭に入るですよ。

＞９５５

いいよ、それで。無知なのは悪いことではない。そんなのは程度の差こそあれお互い様なり。
知らないのに、まあ大丈夫だろ、とスルーするのは悪いこと。

自然に？
ヤクザ部で払い出しに関わる全員が、
疑問を持って、頭に入れないと、成り立たないが？
CHOP80も疑問に？
全処方、毎回、問い合わせですね。

で、CDDP750は、文献に載ってるんですから流して下さいと、言われたそうですが？

で、５００のレジメが、自然に頭に入ってるんですか？
あなたのとこのヤクザ。
さすが、最高峰病院は格が違いますねえ。

で、医師が「いいんです」と言えば、何でもOKですか？

VCR d1-7も医師が文献を確認して、こうなったらしいんですが。

おー。添付文書から逸脱していて、自分の知らないメニューなら全処方問い合わせでいいんじゃない？？
添付文書くらいは頭に入ってますよね？？
おいらだったら同じ人から３回までは気にしないなり。

流せといわれたならそこで流せばよし。
あとは医者の責任。

１１人のヤクザがいたら、
３３回、問い合わせがきますね。

で、１１人のヤクザは、全員が、５００のレジメが叩き込まれているのですね。
すごいですね。

で、添付文書に併用療法がのっていますか？
私が調べたところ、
５００のうち、１０個ぐらいですけど。

いいよ、別に。普通は同じ科に５人くらいは医者いるし６回くらいで済むと思うが。

チミは１００％か０％かを求めすぎなり。
大事なのは１００％がありえない以上、少しでも危険を少なくすることですよん。

で、ドキソセンセイは、いくつのレジメを使われますか？
それのエビデンスは、ありますか？
患者仕様で、作ってませんか？

作っているなら、ヤクザは、全患者の処方を頭に、自然に叩き込まなくてはなりません。
ものすごく、賢いですね。

わたしの知ってるヤクザは、５００のうち、３個くらいしか知らないようです。

少しでも？
少しでよければ、３個で充分。

患者の安全は、１００％ではないのですからね。
ね？患者の皆さん。

んなこたぁないなり。
レジュメンは２０とか３０とかかな？
添付文書の使用量を逸脱しているのは３分の１くらい？？
エビデンスはそれぞれの治療法についてあるよ。最悪ケースレポートだが。

全部叩き込まなくでいいんだよ。
大事なのはよく使うのは頭に入れておくこと、判らなくてなおかつ添付文書を逸脱しているのは、問い合わせを怠けないこと。
それをせずに「全部は頭に入らないんだから、私関係ないっ！！」というのは無責任なり。

少なくとも大学（または大学院）まで出た人々に求められている仕事とは違うなりね。

なぜ、「登録制」という言葉が生まれたか、あなた達は気にしない。
ま、あなたのような病院に、こんな理屈が通用するとも思えませんが、
それら治療法のエビデンスについては、どうお考えですか？
コメディカルには、全く関係ない世界だと？
石が良いと言えば、全て良い？
エビデンス外であれば、全て治験的な説明がしてあるとでも？

まあ、あなたの病院にかかった時点、治験に参加するようなもんでしょうから、
うちとは違うでしょうがね。

３個しか覚えられないのは、能力が低いです。
能力が低いこと自体は責められることではないですが、もしそれ以上の能力があるにもかかわらず３個しか覚えないのであれば怠慢と責められても仕方ないなり〜

ちゅうか、何度か使うのはレジュメにして手元に置いとくといいよ。
医者に言えば持ってくるし。

ほとんどの抗癌剤の添付文書には、
「他の抗悪性腫瘍剤は、併用注意」と書かれていますが、ご存知ない？
シスプラチンと5-FUの併用療法を今だ、添付文書に見付けたことはありません。

＞医者に言えば持ってくるし。

まあ、私は、１５０個集めましたが、
月にいくつかは、そこをはずしてきますね。
年に５０増え、また、５０は消えていく。
しかも、文献は出せません、というのが多いです。
しかも、大抵の場合モディファイしてくるので、原型をとどめないのが多い。

おー。５ＦＵ＋ＣＤＤＰ併用療法は載ってないですか。知らんかった。
じゃあ、問い合わせていいんじゃない？
そのうち手元にレジュメン届けて貰って、自然に頭に入るよ。

繰り返すが、大事なのは疑問は医師に問い合わせることなり。
そこが患者の安全性向上につながるわけだし。
それをしないのは怠慢ですよん。

あと、問い合わせに怒る医師は責めてよしなり

おおー。さすがはののちゃんですなっ

１００％は求めなくていいですよ
今のままの努力でいいと思うです。

じゃあ、PKのGEM+CPTのエビ下さいよ。
Drが、どっか行ったと言い張るんですよ。
もちろん、CPTは適応外ですが？
ま、文献あればと思ったですが、
メーカーは「併用は単剤に及ばない。」と文献持ってきたですよ。
それでもまあ、と思ったけど、
２投１休の原型が、すでに３投１休になりしたですよ。
しかも、用量は原型の1/4。
少なきゃいいんですか？
どうせ、このセンセイのオリジナルですよ。
医者がコロコロかわりゃ、またレジメが変わる。
ま、確かに、少し効いてるようですがね。
ま、それも、単剤フルドーズでも同じような結果の気もします。

ヤクザに、エビは必要ない？
いいんです。と言えば何でもいいんですか？
じゃもう、エビ収集は止めますよ。

ところで、婦人科部長石は、
「CDDP300 ipは一般的です。」って言い張ったけどね。
私は、「そんなこと一度も聞いたことないですが！」っておとしたけどね。
範疇を超えたコメディカルなのだろうかね。

では、お聞きします。
ドキ先生のCDDP+5-FUは、
どのレジメですか？

うちではですね、ざっと
CDDP 70mg/m2 d1
5-FU 700mg/m2 d1-5

CDDP 80mg/m2 d1
5-FU 800mg/m2 d1-5

CDDP 75mg/m2 d1
5-FU 800mg/m2 d1-5

CDDP 40mg/m2 d1,8
5-FU 400mg/m2 d1-5 d8-13

CDDP 5mg/body d1-5,8-13,・・・
5-FU 500mg/body d1-5,8-13・・・

これ以外に、
ネダプラバージョン（一括、weekly）
CBDCAバージョン
TS-1バージョン
ありでつよ。でもあたし、頭わりいから、量と投与日間違いてるかもしらん。

で、この中で、
どの治療法が、エビデンスあり。と言えるものなのでしょうか？
そのエビデンスは、どこに載ってるものを見ればいいんでしょうか？

よく言われるのは、
「いっぱいありすぎて、ない。」

まあ、エビデンスもいいけど、それよりレジュメンのほうが大事なのでは？？
用量を少なくするのは医師の判断。疑問なら問い合わせ問い合わせ。それで良しと医者が言えば、そこで最低限の責任は終わり。

CDDP300mg腹腔内ねぇ。結構量入れるね。婦人科はよく使うけど、そんなに使ったっけな。

GEM+CPT11のすい臓がんは
癌と化学療法　21:1039？, 1994（すまん手元になし）
Annals of Oncology 6:129？, 1995
http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/6/2/129?ijkey=4362e7fd3654f774341f9d3cf99da06abb50de71&keytype2=tf_ipsecsha
あとは
Journal of Clinical Oncology 22 :3776-83,2004
http://www.jco.org/cgi/content/abstract/22/18/3776

なんかが代表的。

＞９７６
上３つは、ＣＤＤＰ８０ｍｇ＋５ＦＵ８００ｍｇ（くらい）で覚えて良し
下２つはまた別に書いとく。

5日間投与の５ＦＵが７日間とかになったら問い合わせる。
ＣＤＤＰ５０ｍｇを５日間とかだったら問い合わせる。その位の感じでいいなり。

をを！即答、感動した。さすがドキせんせ。

しかし、併用やっちゅーてんねん。
しかも、
CPT-11 was administered at a dose of 350 mg/m2
何これ。
うちでやったら、完全犯罪やな。
ちなみに、40/bodyでつが。

で、下のがメーカが持ってきたやつ。
単剤に比べて、メリットなしって書いてあるよね。

あ、しまった。併用レジュメンだ。待ってね。

こちらでございます

Journal of Clinical Oncology 20: 1182-1191, 2002
http://www.jco.org/cgi/content/abstract/20/5/1182?ijkey=4445f07d763372c0498b07d1c7753847c4753e75&keytype2=tf_ipsecsha

ああ、
CDDP 5mg d1-5・・・
5-FU 500mg d1-7・・・
ていうのも、あったの忘れてた。
で、CDDP d1-7になったから、ブロックしたよ。

でもねえ、あたしはこれ、一人でほとんど１日中かけてずっとやってんの。
みんな睨んでるよ。
しかもホントは、ヤクザ部全員ができなくちゃいけなくて、
だれでも簡単ホイホイで、解る仕組みを作んなくちゃなんねんだって。
で、ほんとはこれ、ナスにやらせたいらしい。
なぜか？ヤクザ上司がやりたくねえからだよ。

あと、これ
Annals of Oncology 14:388-394, 2003
http://annonc.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/14/3/388

どちらも、２投１休だよねえ。
で、うちは４００、４０/bodyとかでやってんだけど・・・

レジメ登録制にするんだって。
選択式にするらしーよ。
あたしが作ることに、なってたらしーよ、選択肢。
で、研修医が、「しめしめいいレジメがあったぞ」と言って、
大御所先生が５０％以下に減量して使ってたのを、full doseで行くんだろうなあ。。
あと何人、犠牲者を出すんかなあ。。。

ああちなみに、
外科の副部長先生は、MK、ECで、次クールの投与日まで、
一切、血計なしだからね。
かっこいいよ。

ああちなみに、PK併用の患者、告知されてなかったようだし。

で、CPT３００って、完全適応外だけど、
そもそも、薬剤承認の臨床は、せめてブリッジングやるのに、
併用は海外鵜呑みなの？
ここもなんだか納得いかない。

＞９８４

あちゃあ。それだけはやってはいけないことを・・・
登録制にすると、併用化学療法では物凄く大変になるですよ。
というのは各個人で至適用量は違うし。
例えばＣＨＯＰだけでも、おいらの場合、１００％、８０％、６７％、５０％たまに４０％、０％と一応６段階くらい分けて考えているし
間隔についても３週ー６週まで４種類くらい分かれる。
これだけで、５０００種類くらいの登録が必要なり・・・

おっしゃるようにケモデスがやたら増える危険もある。

登録制導入前と導入後の有害作用の出方とか調査して論文にすると物凄くいい論文がかけますよん。

あのね、ドキ先生だからこそ、言ってみたかったのはね、

日本人なんだから、代謝酵素なんかの人種差もあるだろうし、
CDDP＋5-FUとか、常識的なところの、国内のエビを整えて、
ガイドラインまとめて、各病院に配ってよ。

だいたい、各臓器ガンに対する治療レジメが、
各病院で異なるって、おかしいよ。
癌腫や、組織型で違うんなら解るよ。

院内で登録され、レジュメ集をつくるのは、
ののちゃんじゃなくて、ドキ先生らが、ガン学会だとかで、
エビデンスとコンセンサスと整った、ガイドラインを作ってよ。
研修君が、使うようなね。
サード、フォースラインや、希少症例や、それ以上の治療法は、ま、いいよ。

メーカーが作ったような添付文書じゃ、併用療法はまとまらないし、
併用療法がまとまらなきゃ、ガン治療にならないじゃん。

　　標準療法を、大学病院かガンセンターで、作ってよ！！！

病棟とヤクザ部に貼っておくから、バカでも解るように。
そしたらお互い、時間が節約できるでしょ？

＞登録制導入前と導入後の有害作用の出方とか調査して論文にすると物凄くいい論文がかけますよん。

そしてまた、院内のチクリ者と、目を付けられるでつか。いい案だね。

外科なんてのは、上級者はオペをやる。
研修の身がケモをやるっていう世界ですからね。
レジメが/m2なら、/bodyに置き換えるのが、常識の世界ですからね。

私は、係長と部長と大喧嘩してるですよ。
「私には、そんなひどいことはできない。」

そうですよ。
そういう病院が、今だ手書きプロトコール制だったのを考えてみれば、解るでしょうにね。

ただね、今、カルテシステムに組み込んでるらしーよ、一部施設。
要は、低め低めでいってるんだろうな。

要は、ケモなんてどうせ効きやしねえ。
患者満足の一貫に、そんなに人権費費やす必要があろうか、
って医療業界に見えてきて萎え。
DPCとかの考えかなあ。。

ああ、せんせ、今日はいろいろありがとう。
少し、勇気も沸いたよ。
納得いかないのはまだ多いけど、このまま少しやってみるよ。

お〜あんまし無理すんななり〜