在宅・訪問・往診をしている医師・医院の談話室２

DFWOWO先生は、DF11先生の仮の姿か？

おとといより、DF11あたらめ、DFWOWOで再出発しました。
運気が、徐々に上昇してきたみたいです。

なんですとー！！
コテハン変えると運気が向上するんですか・。
僕もかえよっと。

昨日、インフルエンザによる気管支炎の高齢在宅患者を救急搬送してもらった。
糖尿病と脳血管性認知症があり、喘鳴が著しかったし、血糖値は310だったから、
入院してもらった。奥さんもインフルエンザに罹っており、今日往診に行った。

二人とも介護保険で要介護判定を受けており、夫に認知症があるため、二人の
コミュニケーションもうまく行っていない。訪問介護が生活を支えている。娘がいるが
別居していてあまり関与していない。

つまりは、かなりの社会的支援を受けて、やっと生きている二人だと思う。意識が
しっかりしているから、消極的安楽死の対象ではないと思うが、「延命介護」をやって
いると思う。どこまで行って、どう終わらせるんだろうかなぁ。こんな人達が増えたら、
この地域、どうなるんだろう．．．とふと思う。

んー。難しい問題ですね。

気管支炎の９０歳爺さん。下腹部ぱんぱん。
導尿したら1600ml出た。新記録。

をを！1000mlはよくありますがー。

小児頭大の腫瘤が膀胱だったことはあります。

研修医の頃、看護婦さんと下腹部のサッカーボールを眺めて
「一週間前はなかったんですが・・このシュリュウ」
もしやと思い、導尿したら・・いやー懐かしい思い出です。

初ネーベンで上記のようなお爺さんにあたって1200ｍｌぐらい
導尿したことを思い出した…1600はすごいですね。

導尿で血圧急降下したことないですか？
300ずつクランプしながらゆっくり出すようにしてます

導尿で血圧急降下の経験は、私はないです。
そんなに早く出ないし、管つまめば、出なくなるし。
300って何か根拠のある数字なんですか？教科書にあるとか。

続報
尿測させたら5600ml出て呼吸困難も改善した。
腎後性腎不全でBUN Cr上がりまくりだったが、経過中食欲が落ちなかったというのが地方老人らしい。

>>935
心臓強いな。で、頭は地方か。これからも長いな。家族大変だな。

英国のGeriatricsの教科書には、「排尿障害の後ろには排便障害あり」とある
よ。同じような神経に支配されている領域だから、糞便性イレウスにも注意し
て欲しいな。

うん○は出てました。
症状改善して娘さんお孫さんが喜んでたのが救いでした。
西日本の農村地帯。

>>938
「便は出てました。」という答えは半分は間違いのことが多い。小児科
領域は腹痛で浣腸すると硬便が大量に出ることもあるし、老年科領域で
はいきなりイレウスになることもある。家族は、「便は出てました。」
と答えるのにね。全部排泄されたかは、結構分からないもんだよ。

まあ、その辺は常識でしょう。

介護保険の審査委員もやっているから、昨日は委嘱式に出て行き、18年度
改定の内容も聞いてきたが、問題は要介護１だ。会議資料（意見書を除く）
が２枚になり、１枚目でいつもの要介護判定を行い、要介護１になれば、
２枚目の資料から、要支援２にするか、要介護１にするかを決めるみたい。
ほとんど、要支援２になりそうだが、審議時間が延びそうな気がするね。

しかし、この冬はたくさん亡くなったなぁ。俺の地区は人口9.4万、高齢化
率25.4％だそうだ。2015年には、6万人ぐらいになって更に高齢化率は上がる
んだろう。町が維持できる高齢化率はどこまで行けるんだろうか？

予防介護はどうなるのだろう

>>943
平成18年度からだから紆余曲折はありそうだが、とにかく認定調査は市町村
一本化。審査会で要支援2になれば、市町村の影響力大の地域支援センター
が予防給付の内容・プランを決めるということになりそうだ。
無制限に医療保険で、リハビリをやっている現状を変えようと言うつもりだ
ろうが、結局、委託によって民間医療・介護機関にやらせるんだろうな。
まあ、医師の裁量権を制限するという点では、当初の目的通りだろうね。

一つ思うのだが、主治医意見書はリハビリをするために書いているのでは
ない。運動をした場合どうなるかの想定で書いているとは思えない。医師
なしに予防給付の例えば筋トレ訓練をすれば、どうなるんだろうかね。

>無制限に医療保険で、リハビリをやっている現状を変えようと言うつもりだろうが

介護保険だけの話でなく医療保険も関係しているのですか？

訪問マサージ（主にマサージ師を使い）のチェーン店がいくつも出来ていて、
身障者や負担率の低い患者さんたちに
「これは医療保険から出るので介護保険がいっぱいでも
大丈夫ですよ」などといっている様ですが･･･このことでしょうか？

>訪問マサージ（主にマサージ師を使い）のチェーン店

うちの街にもできた。虚無損が提携してやっている。
態度悪いｹｱﾏﾈが、麻痺のある患者は軒並みﾏｯｻｰｼﾞに誘導してる
ﾊﾞｯｸﾏｰｼﾞﾝとか貰っていそうで怪しい

>>945
医師の指示でやるリハビリは整形外科の昔はドル箱だったけれど、それを
少しずつ削っていくんじゃない？　訪問マッサージが安ければ、厚労省も
それでごまかすんじゃないの？

今も昔も整形のリハビリはドル箱です。

春になって、往診がかなりやりやすくなりましたね。時間短縮になって、
15件くらいあっても苦にならないですね。

患者の衣服が薄着になっただけでもかなり診療はしやすい。

いつも述べていますが精神科医を軽視するな。
内科医の見えないところを観ているのが精神科医です。
相談のできる精神科医を持つことを勧めます。
ただし、同期でというのは基準になりません。
認知症を見ている医師と限定してください。
お願いします。

最近大変腹が立つことがある。ケアーマネジャーが計画的往診医療を無視して
所属の老犬施設に都合のよいプランを立てるので計画的往診がしづらくなっている
ことだ。

ケアマネさんに多少何か、お饅頭でも必要かとｗ

往診に行くと留守
あとで聞いたらショートステイに入ってましたと・・・
医者に伝えろよ！
往診は押し売りじゃねーんだから

オレなんかある日FAXで
｢担当者会議で訪問診療の回数を減らすことに決まりました｡｣
だったよ｡

＞９５５
何じゃそれ。
医療に口出しできるんかい。

>952,954
訪問診療のことですよね。

>951
んならもっと協力汁。あんたはいい医者かもしれんが漏れの周囲はひどすぎ。
認知症嫌いな、あるいは身体症状軽視な精神科医大杉（わからんのだと思うが）

９５５先生、
担当者会議で、訪問診療の回数を減らすなんて、今の制度ではできないですよね。
家族の要望なら、しょうがないと思うのですが。

高齢者医療保険の市町村運営は在宅への追い風となるでしょうけど。。。

>>959
訪看がケアマネをしているところでした。患者さんを紹介してもらった手前文句は言えません。
もちろん、治療方針にも口出しをしてきます。医者のことを物品調達係、書類作成係程度にしか考えていません。

強い訪看＆ケアマネですね。ある意味、うらやましい気もしますが。
そういう人に会った事がないので。
元気のいい看護師さんなんですね。

>>959
だから、双頭の鷲の制度。頭が2つ合って、うまく合意しないと運営できない。
訪問診療だから目立つが、訪問看護や訪問リハ、デイケアなど医療系のサービス
は医師の指示でやるべきなのに、今はケアマネが入れていくところが多い。
ドイツのように、介護と医療の概念を分離すべきだと思う。

杖歩行なら何とか歩ける難病の60代の患者さんが、閉じこもり傾向に
あったので、お節介だと思ったが、試しに花見に連れて行った。普段
はあまり喋らない人だが、昔の木造校舎の中学校ができたときに、
自分も手伝ったなどの話をしてくれた。

しかし、本来、誰の仕事なんだろうね。

訪看経由で患者さんを紹介してもらったことってないなー。

あらまぁー。
最近はヘルパーさんからも紹介されてきますよ。

わすも。

まあ、Hｐさんからのご依頼は、半年に１人くらいかもしれませんが。
在宅スレ、盛り上がらないですね。
往診太郎先生もみえないしー。

今日往診に行ったらこれからはこちらが呼んだときだけでいいと冷たく言われた。
今後呼ばれてもそこには往診に行きたくない。

>>969
応召義務違反になるかも知れないよ。しかし、在宅患者の経済状況を
よくしないと、我々自身の首を絞めることになるね。

往診は断っても応召義務違反にはなりますまい。
診療拒否ではなく、行けないので連れてきてくださいと言えばいいのです。
そもそも私ならそんなこと言われたらその時点で絶対行きませんと断りますね。

>>969
往診は患者の要請で訪問するものだから、行ったのはきっと計画的な訪問診療だったんでしょうか？
往診の時は、来て欲しいかどうかを確認してからの方がいいですね。
訪問診療の場合は、訪問予定を予め月初めにでもお知らせしておいた方がいいと思います。