【返戻】診療報酬算定スレッド【減点】

診療報酬算定について誰かがやさしく答えてくれるスレです。
保険請求関連の質問もこちらで。

お約束
１．質問する前に自分でよく調べましょう
２．質問したら気長に待ちましょう
３．「そんなこともしらないのかｳﾞｫｹ」等の煽りは控えめに。


関係リンク
「厚生労働省」　　　 http://www.mhlw.go.jp/
「社会保険支払基金」http://www.ssk.or.jp/
「国民保険中央会」　 http://www.kokuho.or.jp/

2 get

題名に余分な記号を付けるのはＤＱＮ

病名漏れの再審請求を認めないのは法律違反ではないのか、誰か調べててくれよ。

じゃんけんの後出しは負け・・・っつう事ね

保団連の見解では違法とのことではなかったかな。

減点まじムカツク！
せめて審査したやつ名前書け！

>>7
審査の先生もやりたくもない仕事で大変なんだよ、君。そういう挑戦的な態度ではダメだぞ。
ムカツク点をきちんと敬語を使って理路整然と書いて再審請求するんだぞ、いいか。

わかった、がんばるよ
何かコツとかないかな〜

昔の話だけど、全身多発性の基底細胞癌16カ所ぐらい切除して、近くにあるのは
まとめて１個にして「皮膚悪性腫瘍・単純切除」ｘ７カ所と出したら返礼された。
ちゃんと全部病理に出して「癌」の診断で返ってきたのに、なんであかんの？

サービス切除希望！って消費者の声なんじゃないんか？

>>10
扁平上皮癌か、基底細胞腫のどちらかだろ？　基底細胞腫は基本的に良性。

３カ所しか保険算定できないので……　といって３カ所しか切除しなかったら
患者はどうするのだろう。医者を訴えるのか？

保守

保守

脈波検査が、問答無用で、すべて減点される理由を、教えていただきたい。
そんなら、最初から保険適用にするな

>>16
売っていた会社がつぶれるぐらいだからね。意味がないんじゃない。

>>16
日本○○リンのやつらが俺達に袖の下ださねぇからだよ。

>>16
病名漏れじゃないの？

保守

心エコー　パルスドップラー加算。
弁膜症の病名つけたけどダメ。とにかくダメ。特に開業医に厳しい気がする。
コメントつけたら大丈夫か？
でもコメントつけたら返戻しないっていう根拠はどこにあるんでしょうか？

弁膜症の病名つけたけどダメってあり得ないだろ。医師会か保団連に相談したら。

>>22
削りやすい項目ではあるな。心エコー本体を削ってこないし。うちも再審査請求
を出したが。

>弁膜症の病名つけたけどダメってあり得ないだろ。
地域により較差があるみたいです。

先日個別指導受けてきました。数ヶ月（６ヶ月程度）毎の生化学検査に
対し、肝機能障害の疑いとつけたら
「これは保険病名である。今後こういうことのないように。」
という指導内容。あとでこういうことはいたしませんという、改善報告書
の提出を要求されました。

>>24
おまえんとこは、医師会が弱いんだな、かわいそうに。

題名の集団的個別指導に限らず個別指導の話もある過去ログ
【ﾏｽﾞｰ】集団的個別指導の対策
http://ton.2ch.net/hosp/kako/1023/10233/1023368140.html
を先ず良く読んでごらんよ。単発では確かに理不尽な査定でも
基金が目を付ける「傾向的診療」やってんじゃないの。
片っ端やってるので目を付けられて、「警告査定」じゃないの？
無視すりゃ当然個別指導だよ。

集団的個別指導　開業後３ケ月に　あるの？

>>12
基底細胞腫は遠隔転移は無いが局所浸潤はあり、
またの名を基底細胞癌と呼ぶのだから、“臨床的”には癌として扱うべきだろ？
奥の部分を取り残して、眼窩や篩骨洞の奥へ浸潤した症例など、
なかなか死ねずに顔が崩れて行くから、遠隔転移する癌より、よっぽど悲惨だぞ。
また、裁判になった時に、“悪性腫瘍切除術”で請求せずに
保険者のアホに気を使って“良性腫瘍切除”で請求しておくと、
「悪性腫瘍に準じて手術しなければならなかったにも関わらず
良性腫瘍の手術を行った」というこれ以上無い証拠になって、
完璧に負けてしまう。

良スレ。

外来管理料の方が処置をした場合より点数が高い。
外来管理をして、処置をして、処置をタダにして、外来管理料を
保険請求することは不正？
不正だとすれば、なぜ？

ルールだから。労災の場合は高い方が取れるとルールに書いてある。

物療、処置で連日通院する患者は外来管理加算はとれないようにちゃんと
功労賞がルールづくりしている。

処置、鎮痛消炎処置より外来管理加算が保険点数が高くあらかじめ設定してある
みたい。

保守

レセプト主病名に下線をつける事になってるけど
いまだ放置でなにも言われ無いんだが、いいのだろうか？
医師会が強い地域はつけなくてもOKと言う事を聞いたんだけど本当？

>>34 全国的に有名無実化している。
指導の時も話題にもならない。
今後のマルメ診療の準備段階として主病名の調査と、将来算定の際の縛りを付ける目的で
あったが、マルメ診療そのものが医療費抑制に効果がないことがわかってきたのと
処理が煩雑になるので事務方にも不評であったためである。
　都道府県の中で頭ガチガチのお役人の所では、未だに付けるように言っているらしいが、
ほとんどの地域では無視されている。将来どうなるかは不明。また突然付けろと言い出す
のだろうと、支払基金の担当者さえ言っている。地域医師会の強さではないが、担当理事の
したたかさと、都道府県担当者の柔軟さが地域差を招いているんだよ。

病名の一番上に書きゃ良いんだ
下線要らない

>>28
大きさと浸潤範囲によるだろう。皮膚表面にあるものを全部悪性と
言って取るのも意味がないと思うが．．．

検査多くしようと自重しようと、平均点数が高ければ
個別指導受けると思う。

逆に平均点数が低ければ何でもOK？

>>36
病名の後の（主）といれてるがこれが１０ほどある患者がいる。
とにかく関係ないな。
たしか、当分の間なくともOKと言う通達があったと思う。

教えて下さい。
入院実日数の記載で、実際にある月の１日〜２０日まで、入院していて、
その期間に外泊が１日あった場合の入院実日数の記載は、２０日ですか？
今までは１９日と認識していたのですが。

教えてください。国保の再審査請求の用紙を掲載しているサイトはありますか？
社保は教えていただいたのですが．．．

保険医協会に電話すれば送ってきてくれるぞ？

41さん。42さん。1をまず読んで。ついでに、板全部読んで。

×板
○スレ

いや、本来の板の意味で言ったのなら失礼。

皆さん今月の保険請求は順調ですか？

>>42
何減点されたの？ちょっと気になる。
再審査請求用紙は国保連合会がもってないかい？一度問い合わせてみれば？

んで便乗で質問
「在宅寝たきり患者処置指導管理料」で褥創の処置に使う
「生食」（洗浄用）＆「ヒビティ−ル」は算定できますか？
薬剤とみなして請求していいのかどうか・・・

>>42
薬価の付いている薬剤は算定できるでしょうが、処置の薬剤は１５点以上で
ないと算定できなかったのでは？

オーダリングシステムができて、病名もコンピュータに直接入力と
なりました。下見に行った他県の病院はカルテに主病名しか入力せず
疑い病名はカルテには記載してなかったが、これって大丈夫ですか？
疑い病名も書いていないと何か差し障りがありますか？

>>49
検査の時、空振りだったらどうします？

>>47
これまで再審査請求なんかしなくてもやってこれたんだけれどね。
Wordのtemplateに入れておける１枚があれば全て片づくのだが、
国保連に尋ねてみます。

>>47 裁定『不可』　　処置、管理料の点数に含まれる、著しい感染病巣もしくは
特段の処置を必要としている場合は病名を付加し注記しておけば可となることもある。
ただし一律の請求はすべて不可なり。

再審請求の用紙は市町村医師会にある。再審は医師会でとりまとめて提出するところもある。

「原審通り」がきちまった。

再審請求を出すだけでも偉い

訳分かんないヴァァカが出す返戻なんて燃やしちまえよ

社会保険支払基金が最終的に裁定するわけだが、
再審査請求の数は、
医療機関＜＜＜＜＜＜社会保険組合

だからこれからは、医療機関もじゃんじゃん再審査請求をすべし。

再審請求が原審通りの場合、納得できないときはどうしたらよいのでしょうか？

裁判

>48 15円

週刊現代　1月24日号
「裁判になった民主党代議士の顔面整形手術」という記事を読んだよ。
短〜くまとめると、支払い基金に対し、審査官が自分勝手な解釈で報酬を削っているがそれは間違っているとして、
東京地裁に提訴したという内容。

毎月５０件以上減点があると再審査請求書こうとしても萎えちゃうんだよな。
でも徹夜で頑張って、再審査請求書いてるよ。

しっかし、復活率は２／５０程度だもんな、、、、全件原審通りじゃ、きちんと
再審査してない実態を暴露されると困るとでも思うのか、申し訳程度に復活
させる訳だよ。せこいよな。

>>61 毎月５０件以上の査定があるという診療内容自体が問題。
大学病院並みの査定数はすでに「要厳重監視」としてマークされている
事に気づくべき。個別指導、監査のための準備は着々のもよう。
警告査定の意味を理解せずに再審請求するのは自殺行為。
　再審の請求されたレセプトはすべて会議で全委員に回覧されているぞ。

さすがに50件はないなあ。病名が２−３か月落ちていて、１人の患者で
２−３枚ってのはあったが。再審査請求はするが当てにはしていないね。
国保の方は業者にチェックさせているんじゃないのかな。減点で歩合制
の報酬と聞くけれど。被保険者の保険料取り立て率が上がらないのに、
査定で減額してくるのは、保険者の片手落ちだと思うな。

http://news6.2ch.net/test/read.cgi/mnewsplus/1077890014/
1 ：赤カブトφ ★ ：04/02/27 22:53 ID:???
世の“真理ちゃん”ファンのお父さんも、これでホッと一安心というところか――。

３月いっぱいで久米宏とともに「ニュースステーション」（テレビ朝日）を降板する渡辺真理（３６）の再就職先がやっと決まったからだ。
４月スタートの新番組「たけしの本当は怖い家庭の医学」（仮題　テレビ朝日、火曜日２０時〜）で、今度はたけしの隣に座り進行役を務めるという。

同番組は、日常生活を送っていて気がつかないうちにかかってしまう現代病を徹底的に解剖。
また毎回数人のゲストをスタジオに招き、医師に彼らの健康状態をチェックしてもらいながら、有効な対処法や最新の治療法を紹介していくという。

渡辺は「Ｎステ」時代にもらっていた高額な年収（約８０００万円）がネックになって、このまま消えていくと思われていたのだが……。

それが一転、落ち着き先が決まったのは彼女の所属する「オフィス・トゥー・ワン」の力ともっぱらだ。

「たけしが出演している『ＴＶタックル』は彼女が所属する事務所が制作しているもので、たけしとは以前から密接な関係が続いている。
それで、事務所がたけしに頼み込んで彼女の起用が決まったみたいです」（放送ライター）

ニュース中心だった渡辺がバラエティーに挑戦というわけだが、果たしてうまくいくかどうか。

http://www.excite.co.jp/News/entertainment/20040227150000/6039.html

http://www.ssk.or.jp/hayawakari/qanda.html
>「再審査処理の容認」を審査の充実・精度向上のための指標とする理由は何ですか。

Q＆Aでこんな事言ってるぐらいだから、再審査請求で復活させるのが困難なのも
道理なわけです。

＋＋＋＋＋＋＋＋
支払基金では審査について、従来からその充実に努めてきましたが、平成11年度
からは「審査充実第1次3か年計画」を策定し、原審査の充実に向けた各種の取組みを
積極的に推進してきました。そして、その充実の度合いを示す指標として再審査の
容認件数に着目し、これを平成11年度から13年度までの3か年で半減させることを
目標として取り組んだことにより、平成10年度には保険者に請求した1万件に対し
63件あった容認件数が、平成14年7月〜9月審査分では31件と半減を達成した状況に
あり、取組みの成果が得られたものと考えています。

>>65
ただ単に｢原審通り｣をふやすってことだろ？。経済審査をしときながら、ふざけた話だな。
>>58
｢原審通り｣で納得いかない場合は裁判？数百〜数千円のことで訴訟起こせるわけないでしょ。
俺は数百円の減点でも抗議の意味で再審請求をどんどんだしてるよ。

>>65
「取り組む」んじゃなくて、金なくて、やっていないのが現状じゃないのかな。

インターフェロンをこのまま続けていくと個別指導になりそうなんですけど、
インターフェロンの患者さんを断ったほうが良いですか？
(インターフェロン以外は平均点数以下。)

>>68
治療計画さえしっかりしていれば、問題ないのでは？
基幹病院との連携を印象づければいいと思うが．．．

>>69
インターフェロンの患者さんは何々大学の指示によるとカルテに記載。
すべてのカルテ記載は、診療録の書き方の本を参考にして綿密に記載。
ただ、インターフェロンの高点数で平均点数が上昇し、個別指導になりそう．．．。

　当院において、「画像診断管理加算」が現在までずっと
不正に請求され続け、過去5年までさかのぼれば、2000万以上にはなります。
そこで質問です。
�@　どこにちくればいいですか?
�A　時効はあるのでしょうか。

>>71
http://www.jcr.or.jp/online/kanri.html
経験10年未満でも画像診断管理加算が可能に！
　下記，厚労省課長通達により経験10年未満でも放射線科専門医であれば
画像診断管理加算が可能になりました。施行は10月 1 日からです。
10月16日までに届出し，10月31日までに審査受理されれば，10月 1 日
から遡って算定可能となります。
　また，通達のなかで「専門医」という言葉が初めて用いられました。
非常に意義深いことであると思います。
　ご尽力戴いた日本医師会社会保険診療報酬検討委員会委員難波俊司先生
（JCR理事）に感謝します。
大田原赤十字病院放射線科　水沼仁孝　（JCR健保担当理事）

保医発第0828004号　平成14年 8 月28日　厚生労働省保険局医療課長通達

別添 1 第26中「10年以上有するもの」の次に「又は別表の左欄に掲げる
診療報酬点数等に係る療養について。同表右欄に掲げる研修体制及び審査
制度を設けている団体が行う意志の専門性に関する認定を受けた当該療養
に係る医師（以下「専門医」という）」を加える。

>>71
�@診療報酬の解釈の違いではなく本当に不正請求を行っているのなら、
ここに電話してください。監査が入ると思います。
各都道府県の「社会保険事務局保険医療課」です。
架空請求など悪質なケースは、保険医療機関の指定の取消し、
保険医の登録の取消しとなります。
例えば、
http://www.fukushi.metro.tokyo.jp/press_reles/2001/pr0528a.htm
�A約5年間に遡って返還請求となります。

平成１３年度における保険医療機関等の指導
及び監査の実施状況について（概況）
↓
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/12/h1219-1.html#top

>>71
名義借りをしているってことかな。派遣している大学まで巻き込むよ。
何を意図してリークしようとしているか分からないが、犯人捜しは、
必ず行われ、自分の身も危険にさらすことを、一応考慮すべきだろう
ね。

「架空、付増、振替、二重」という言葉は、保険医として
正確に理解しておきましょう。

>>73
さっそくのレス、有難うございました。
自分が指摘した後の、担当者の対応を見る限り、
確信犯ではなく、誤った解釈の元で、請求してようです。

>>75
「名義借り」
それは最近まで・・・(以下、省略)

>>76
今回は「架空」に相当するのでしょうか。

>>78
確信犯ではなく支払い基金などとの意見相違(間違った解釈も含む)
による請求なら、まず指導対象となります。架空請求ではありません。

>>79
指導対象となりそれでも改善が見られない場合は監査となります。
もちろん、確信犯なら最初から監査が入りますが...。

>>79−80
なるほど。大変勉強になりました。
重ね重ね、サンクスです。

>>80
放射線科医の名義貸しがあれば、確信犯だよ。

>>73
個別指導後の返還金
指導前１年間とする。ただし故意または明らかな算定誤りが
あった場合は、大阪社会保険事 務局、大阪府、大阪府医師会
の協議により最長５年間に遡って返還を求める。
http://www.shirayama-hp.or.jp/news09.html

>>82
現在、名義貸しの件で、個別指導あるいは監査が大忙しです。

http://www.shirayama-hp.or.jp/news10.html
に確信犯ではなく支払い基金などとの意見相違
(間違った解釈も含む) の具体的内容が書かれています。
勤務医の方もよく読んでくだされば、今後何かあった時に
役に立つと思います。

mata

Oosaka ka

.

>>85
この程度のことがわかっていなければ、診療報酬の請求は他人に任せる
べき。どーみても、普通考えれば分かることじゃない。それでも無理し
て請求しているか、カルテ記載を軽視しているんだろね、大阪では。

>>82
「名義貸し」---臨床研修病院の指定を受けるために、
やっていたようです(自分は幸い無関係)。
で、ここで再度質問致します。
臨床指定病院になれた事で、診療報酬が増額するものはあるのでしょうか。
あるとすれば、ばれたらやばいっすね・・・

>>88
診療報酬を抜きにして、これからは、臨床指定病院になるのに名義貸しが
あれば取り消しだろう。病院長以下、経歴に汚点がつくし、報道で叩かれ
るよ。研修の必須化に伴って、厳しくなるのは当然。

>>88
もし、名義貸しがあった病院で２年研修して、その後発覚、指導医の
不足で研修が認められなくなったら、その間の数十人の研修医は路頭
に迷うだろうな。

＞>>89
先日、「名義貸し」は解消したようです。
けんか別れで首になれば、ゆっちゃるつもりです。

大韓民国　大阪　マンセー！！

>>52
県の国保連に再審査請求の用紙の件を尋ねたら、「最近まで決まって
なかったので、支払基金への提出用紙と同じで結構です。」とさ。

なぜ、支払う方だけが審査する権利を持っているのか、不公平だよな。
こっちは原則１回だけの支払い請求、向こうは何年にも渡って、さかのぼって
減点することができる。とても契約と言える代物じゃないな。

こんな条件をのんだボンクラ集団=医師会が悪いんでしょうね｡
あそこは馬鹿の集まりですね｡

>>95
完全に保険者側有利なシステムだよ。法律改正しないとダメだがね。
こういう時に、献金している厚生族が役に立たないんだよなあ。投
票数が少なくても当選した以上は役に立てよと思うね。

http://society.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1079334911/l50
見てちょ。

あぼーん

99

100

返戻、返戻、それは返〜戻♪

暇だったから、支払基金と国保連を覗いてみた。国保連は膨大なレセプトと
大人数が格闘していたが、支払基金は普通のオフィスでゆっくり仕事をして
いた。

すみません。アホな質問で申し訳ありませんが
市によっては乳児医療無料もしくはその年齢の引き上げをしていますが
そのお金は何処からくるんですか？

>>103
市役所でお札を刷っているんです。

どうでも良いけど、市の税金で賄ってるに決まってるじゃんかよ。アホ過ぎだな。