★みみはなのど★耳鼻咽喉科の先生に質問★Part２

今年になってから鼻から大量の鼻血が４・５回でています。
鼻をおさえてとまるまで２・３０分くらい。スゴイ量でした。
今日ひさびさにでてしまい、耳鼻科にいったところ焼くと言われました。
なんかピンセットがすごく長くなったような形のものを鼻の中にいれて
スイッチをいれると振動がきたんですがいたくなかったです。（麻酔してたから？）
これで鼻血はとまるんでしょうか？なんか先生が「あれ？バチバチって
言わないね。弱いのかな」とかいってたのが気になって不安です。失敗だったのでしょうか？
次回もういちどみてみて、出力あげて焼くかもっていわれたんですが。
普通この作業で鼻血の悩みからは解放されるものなのでしょうか？

>>108
鼻血がでるのは生きてる証拠。気にするな

>>108
心配するな。多分それで良くなるはずだ。
言われたとおりもう一度診てもらえ。

>>104
はい、自覚症状を書き込みました。
病状とすればよかったのでしょうか？
もし心当たりがあれば教えて下さい。

聴力検査をしましたか？別の耳鼻科に行けば？

>>107
どーもありがとうございました＾＾。

103のOMEの問題でCTで乳突蜂巣の発育が不良である→◎じゃないの？
滲出液は漿液または粘液でしょ。洋書を読むとMOM(mucose otitis media)と
SOM(serous otitis media)が別の分類になっているけど日本では区別せずに
OMEですよね。

＞１１０
ありがとうございます。少しほっとしました。
はい、次回も言われたとおりもちろん行きます。
恐ろしくてほっとけません。あまりの量ととまらなさに
ショック死するかと思いました。怖かった。涙。

孫の事につきましての質問なのですが、宜しくお願いいたします。

幼児より蓄膿症（５才位から）で通院、後に中耳炎を患い通院して居り
ましたが、鼓膜に開いた穴がとても大きいので近々手術予定との事。
自分としては、脳に近い位置にあり安全性の不安、再発の有無、
投薬での治療は無理なのか後遺症の心配など、不安な日々です。
どなたか？　お教え頂けたなら感謝です、読みにくい書き込みでしょうが
宜しくお願いいたします。　
　PS　孫は現在　小学５年で、蓄膿は完治とまで行かずも良好な
　　　　ようです。

>>116
診てもいない患者について、手術すべきかどうか、答えられると思うか？

>>117
客観的に答えてみたらどう？どうせ患者診たことないんだろうけどね。

>>116
鼻の状態が良くないと、鼓膜の穴が塞がらないことがあります。
アレルギー性鼻炎とかあって、鼻の状態が悪いと手術してもダメになること
ありますよ。
耳管機能をよく調べておく必要あると思います。
これがよければ問題ないかと。

小児科からの質問です。
なんでOMEの扱いって、耳鼻科の先生によってすごい差があるの？
近くの耳鼻科の先生は、0〜1歳代でもOMEとして延々と治療
知り合いの耳鼻科の先生は、そんな放っておけ。
鼻が悪いから一時的に滲出液たまってるだけと言う。
どっちが正しいのか？分からんぞ。

>>120
鼻が悪いと滲出液が貯まりやすいのは事実です。
一時的にたまっている場合もあれば、長期にたまっている場合もあります。
自然治癒もありますが、治療を担当する側としては鼻処置をするほうがいいと思います。
ここんところは個人個人考え方の相違がありますけどね。
私は積極的に治療する側ですが。

ＯＭＥは小学校１、２年までに大多数は治りますが、それ以上かかる症例は難治性のものになる確率が高いです。
手術を考慮する必要が出てきますね。

早速のレス有り難うございます。　＞＞１１９さん貴方のレス解ります
家内に聞いたのですが、手術の前に説明等を受けるそうなんです。
是非自分も一緒に行き、説明等受けようと思ってますが・・何せ
全てにおいて無知でして・・・でも１１９さんの仰る・蓄膿との関連性・
それに拠る手術の成否の疑問・事前の耳管機能の検査等の依頼
有り難う御座います！！！＞＞１１７さん貴方の仰る事は本心と
思います・・・ゴメンナサイ無理な事をレスしてしまい・・・・
＞＞１１８さん心優しいフォロー有り難う！！！
これからもROMりますので、後何か気を付ける事有りましたなら、
御教授下されたなら幸いです！！！
皆様のご活躍　心より願ってます！！　　　ありがとう！！

>121
ありがとうございました。
問題は、幼少児期の、なんちゃってOMEの扱いだと思うんです。
確かに何度も滲出液がたまっている子供で、５歳くらいでひどくなる
子はいますよね。
そういった子を感冒の度に長期に通院させてる場合
鼻かぜが治ってから一度受診してね、という場合
色々です。

個人的には小学校上がる時の耳鼻科健診で十分じゃないかな？
と思うのですが。耳鼻科的にはそうもいかんのでしょうかね。

>>123
なんちゃってＯＭＥっていい表現ですね。（笑
私個人の意見としては、鼻症状に注意ということです。
鼻が良ければなんちゃってはほとんど消え失せますから。
ただ、失礼ながら小児科医でＯＭＥきちんと診断できる方はほとんどいらっしゃらないかと思います。
なにせ耳鼻科医でさえも診断できない先生がいるのが事実ですからね。
やはりＯＭＥは耳鼻科でフォローアップすべきであると考えます。

ＯＭＥの耳鏡診断はむずかしいので、集団検診ではよほど良心的な医師でないかぎり見落とす可能性があります。
心配ならば、検診でなく耳鼻科を受診すべきであろうかと。

120です。
なるほど。耳鼻科的立場も分かります。
ちなみに小児科医も、ファイバーやティンパノメトリーを揃えて
確実に診断できる人も多いですよ。

僕自身は、確実に鼓膜所見を取れたなら
OMEを見逃す事はまず無いと思っています。
怪しければティンパノで確認しています。

検診でもティンパノを持っていって
軒並み調べてもそうは時間がかからないように
思うのですが。

＞125
　その「確実に鼓膜所見を取」ることが小児科医には難しいと
思う。ティンパノも絶対ではないし。まあ他科に比べると小児科
医のAOM正診率は高いと思うけど、OMEについてはあんまり
信用できないですね。

>>126
とんでもない。鼓膜が赤いから中耳炎ていわれて、耳鼻咽喉科受診を指示され
た子供、耳垢塞栓で何も見えませんでした。昨日は鼓膜を診ようとしたら泣き
出したため耳鼻咽喉科受診を指示された子供、外耳道に裂傷を起こしていまし
た。出血は止まっていたので親に落ち着くように説明。こんな例は枚挙に暇が
ありません。前医が悪者にならないように気を使っていますが、問題は当院は
手術用顕微鏡にCCDを連結、モニタに映る、従って嘘がつけないことです。

＞127
　確かによく救急外来でAOMの診断を他科の先生がして
翌日見たら耳垢栓塞だったのにカルテには鼓膜が赤い、
なんて書いてある、というのはよく見ます。その中では
小児科医はましな方かなというのが私の印象です。

そうですね、ＡＯＭの診断で耳鼻科行くようにいわれたクランケの耳を見ると...
耳垢塞栓ってよくある話ですね。
泣き叫ぶ子供の鼓膜所見を耳鼻科以外の医師（小児科も含めて）が
きちんと所見取れるようなら耳鼻科医いらないですね。
まして、そのような状態でＯＭＥの診断は無理だと思います。
ＯＭＥの鼓膜所見って貯留液の状態や進行度によってかなりの違いあるし、かなりの数の鼓膜を見ていないと難しいと思いますが。

>>125
私はＯＭＥの鼓膜所見がきちんとれたら一人前の耳鼻科医になったと考えてイイと思いますが。
耳鼻科医ならＯＭＥの診断の難しさわかるし、小児科医でＯＭＥを見逃す事はないと言い切ること
自体やはりわかっていないと逆に思ってしまいますが。
それに126さんも言ってますが、ティンバノって絶対じゃないですよ。
鼓膜に少しでも穴があいていたら、波形でないしこれでＢタイプって診断はまさかしないしね。

小児科医です。
耳鼻科医ってのは一人一人臨床が違うので、この鼓膜所見なら
こんな治療をするってポリシーがあるようですね。
だから、ある耳鼻科にかかっていた患者が、他の耳鼻科にかかると
全く違うことを言われていたりする。
耳鼻科医同士でもそうなんですから、小児科医が見た鼓膜所見と
その治療に納得できないのは当然でしょう。

ただし、どうせ小児科だから、、って言い方はまずいですよ。
鼓膜所見を取るのは耳鼻科医だけの特権でもありませんし
ファイバーを使えば、直視で見ている耳鼻科医の何倍も
正確に所見が取れる。
小児科医も１日に何十例も鼓膜所見を見ていれば
それなりになります。
もちろん、全く鼓膜所見が分からない小児科医もいます。
勤務医なんてほとんど分からんでしょうね。

先ほどの小児科医です。
OMEもそうですが、OMAの治療も耳鼻科医とのギャップを感じます。
OMAで抗生物質の効果はごくわずかです。
また米国のデータでは切開もその長期予後を改善することは無い。
これに関して反論をお願いします。
できれば、データを示して頂くとありがたい。

さらにもう一点。
AOMの数％には菌血症を伴うのですが、血液培養等でこういった
症例のチェックはされておられるでしょうか？

最近肺炎球菌の抗生物質耐性化が進み、菌血症の治療が
困難になってきています。
別に耳鼻科のせいと言うわけじゃないですが、、
日本の医療の抗生物質の過剰投与が問題だと思います。

>>132
ＯＭＡで抗生物質を投与しないんですか？
ウイルスによる感染症ならば理論的に成り立ちますけど、
私には考えられませんね。
化膿期ならば中耳炎から乳突洞炎に進展する可能性があるしね。
抗生物質がなかった時代にはかなりの乳突洞炎がありましたし。
机上の理論と実地医療とは違うと思いますよ。
ただ、所見の改善がないのに漫然と同じ抗生物質を投与しつづけたり、
ＡＭＰＣで十分改善が望めるのに、新しい世代のセフェムを投与する、
こういった医療が抗生物質の耐性化を進ませているので、これは戒める
べきだと私は常日頃考えていますよ。

>134
レスポンスありがとうございます。
OMAで抗生物質が必要というのは、耳鼻科の先生が持っている既成概念ですね。
抗生物質がどの程度の効果かは、下記文献で
Antibiotics for acute otitis media in children.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000219Related Articles, Links
Glasziou PP, Hayem M, Del Mar CB.
要旨は
１、1958年から1999年までの文献を対象に、急性中耳炎に対して抗生物質を使用した
例、しなかった例のランダム比較試験をしたものを研究対象にした。（ダブルブライ
ンドかどうかは不明、恐らく違うと思います。）
２、対象症例は1962名
３、抗生物質を使用した例、しなかった例で
・24時間後の耳痛には差が無かった。
・２〜７日後では85％は自然に治癒したが、残りの15％を検討すると、服用した方が
良くなる確率が高かった。（16→48％）
　（1人の子供の２日後の痛みを取るために、20人に抗生物質を服用させないといけ
ない、、って書いてますね。）
・難聴、他の合併症、再発に関しては差が無かった。
４、この文献の調査対象にはなってないみたいですが、あるスウェーデンの研究で
は、抗生物質（ペニシリン）投与により、mastoiditis（乳様突起炎）の発症を抑え
るというデータも紹介されています。

結論
小児の急性中耳炎に抗生物質を投与しても効果は少ない。
乳様突起炎の発症を防ぐ可能性はある。
（ただし十分なEvidenceは無い。）

耳鼻科の先生は良く机上の理論と実地理論は違うと言われますが
裏を返せば、自分のやっている（実地医療）を
理論的に振り返る事が少ないって事になります。
特に（耳鼻科に限らないですが）開業しておられる先生は
独り善がりの治療に傾いていきますね。

この鼓膜切開は正しいのか、現在の抗生物質投与はどの程度の
効果があるのか？データを取らないと、どんどん偏っていく。
処置、投薬をすると、医者も患者も
「わざわざ薬を飲んでいるのだから、これで良くなっているのだ。」
と、思い込む傾向にあります。
だから、どんどんエスカレートしてしまっている。
ところが、OMAも自然経過でほとんどは良くなりますね。
本当はそれと比べないと、どの程度の効果があるのかは言えないんですよ。

>>136
諌言耳が痛いといった所ですか、確かにその指摘は当たっているでしょう。
何よりも「小児科＝内科系」「耳鼻科＝外科系」の差が大きいと思います。
私自身、勤務医時代に小児科の先生方には何度か“歯がゆい”思いを持っていました。
要するに（切ったら治るのに、、、）という感覚ですね。

小児科の先生方は「なるべく手術をしない」という発想ですから、ある程度衝突があるのは
止むを得ないと思います。
でも、この衝突が患者さんに有利に働けばそれで良いでしょう。

メニエルと診断されてイソバイド処方して貰ったら
何だか目眩が酷くなった気がして石に伝えたら
「そんなのは今まで聞いた事がない」と言われてまた薬出されました。
でも止めてた方がちょっと目眩は治まる気がする。
身体に合わない人っているんでしょうか？
気分悪くて会社もずっと行けない状態です。

追加です。すいません
今高層ビル22階で勤務中ですがそれも耳鳴りに深く関係ありますか？

>137
冷静な意見、ありがとうございました。
おっしゃる通りだと思います。特に中耳炎は、小児科と耳鼻科で
オーバーラップする事が多いので、考え方の差による摩擦を生じる事が
ありますね。
実は今、小児科医有志の間で中耳炎診療のガイドライン作りが行われており
耳鼻科のガイドラインとの刷り合わせをどうしようか悩んでおります。
小児科は、データに基づいた治療をしようと考えるのですが
耳鼻科医は、データに出ない重症例がいる。それが大事だと
話しています。確かにその意見も分かります。
で、様々な耳鼻科の先生方のご意見をお伺いしたく
２ちゃんねるに書き込みしてみました。
御意見、感謝しております。

>>140
中耳炎に関しては最近“中耳粘膜のガス交換能”が注目されています。
つまり中耳炎の原因は耳管機能のみに由来するのではなく、中耳粘膜の呼吸機能が
落ちていることが原因だという説です。
この説はそれなりに根拠はあるのですが
「中耳炎の手術で乳突蜂巣の中耳粘膜を掻破、除去するのは間違いだ」というような
論調が含まれていたため、中耳手術のエキスパート達から猛反撥を食らいました。
歴史のある中耳根治術や聴力改善手術をも否定するような意味にも取れるからです。

私自身は「呼吸する中耳」という概念にロマンを感じており、副鼻腔と同じように
中耳の正常粘膜を保存し、ガス交換能の賦活化で滲出性中耳炎の根治が出来るのでは
ないかと夢想しております。
従って現時点では耳鼻科医の中でも中耳炎の疾患概念そのものに、多少混乱が生じて
いるのではないかと思います。
「中耳炎は単なる感染症ではない」という所に耳鼻科医のアタマがやっと追いついた
ということでしょうか？もう少し暖かく見守ってやってください。

>141
御教授ありがとうございました。なるほど、そういった考えもあるのですね。

耳鼻科医に対して批判的に書いてしまったためか、スレッドが落ちそうです。
すいません。
耳鼻科医から見た代表的な小児科医のDQN治療をあげておきます。
１、副鼻腔炎の咳に、延々と気管支拡張剤を投与する。
２、発熱があれば、原因を追究することなく抗生物質投与
　　⇒実は急性鼻咽頭炎、明らかなウイルス感染
３、鼓膜が見れないので、中耳炎を見逃して、しかも中途半端な抗生物質投与で、治療を困難にする。
４、鼻詰まりに延々と抗ヒスタミン剤を投与
　　⇒実はアデノイド肥大
５、同じく幼児の鼻に延々と風邪薬
　　⇒実はアレルギー性鼻炎。鼻粘膜を見ないので分からない。
　　　しかも、小さい子にアレルギー性鼻炎があるってのを知らない。

他にもいっぱい？

昔からしょっちゅうくしゃみや鼻水が出るのでアレルギー検査したら
非特異的lgEが364ですた。
医者は何か原因は分からないけどとにかくアレルギーということで放置。
なんでしょうか？

>>142
まあ、それはそれで治療的診断ということで無駄ではないと思いますが。
耳鼻科でも似たようなことやってる香具師は多いですし、、、。

小児科で既にbroad spectrumな抗生剤を投与され「治らない」と言って
耳鼻科にやってくる患児にtetracycline系等、毛色の変わった抗生剤を
投与すると後鼻漏による咳がピタッと止まって感謝されることがあります。

「やっぱり耳鼻科だわぁ」と若いお母さん方にホレられます。
小児科さんの下地のおかげなんですけどね。オイシイとこだけ頂いてます。

耳鼻科の先生っていないのね。
質問に答えず小児科ネタだけに反応なのか・・・。哀しいなぁ。

>>145
病気･健康相談は身体健康板へ逝って下さい。

>>144
小児の後鼻漏の原因になっている菌は
１、肺炎球菌　２、インフルエンザ菌　３、ブランハメラ
でほとんどです。中にはペニシリン系に感受性が無いのもあります。
ただし、セフェム系のbroad spectrum抗生物質には
ほとんどは感受性があります。（耐性化は時間の問題ですが。。）

tetracycline系でピタッと治ったのは
恐らくマイコプラズマやクラミジア感染によるものだったのだと
思います。これはβラクタム系(セフェム、ペニシリン等）
では全く効果が無いです。
ただし、細胞壁を持つ通常の細菌に対しては、
βラクタム系の方が殺菌作用は強力です。

抗生物質は・・・・が効くという風に印象で語られる事が多いですが
感染微生物を特定してからでないと、その効果は論じられません。
ルーチンにメイアクトやフロモックスを使う先生が多いのですが
本当にそれでないとダメなのか、培養検査で裏付けを取るべきだと思います。
当院のデータではベーシックなAMPCで、90％以上に感受性があります。

>>147
患部への移行性の問題もあると思われ

>148
レスありがとうございます。
抗生物質の効果に関しては
第一に薬剤感受性です。in vitroで効果の無い薬はin vivoでは絶対にダメ。
その次に組織移行性が論じられるべきでしょうね。

抗生物質の血中濃度を測定するのは簡単だし、データもある。
でも、鼻水、中耳内にどの程度移行しているかのデータは
あまり無いように思います。僕が知らないだけならすいません。
また、同じ中耳炎でも、炎症の性質は人によって違うはずで
本来なら薬物投与後に、各症例で鼻汁内や鼓室内の貯留液の
濃度を調べるべきでしょう。なんでこんな検査は出来ないのかな？

ちなみに日本での薬剤の効果を示す論文は全くあてになりません。
手元にも何件かの文献がありますが、全てダブルブラインドでのデータではないからです。
臨床評価ほどあてにならないものは無いでしょう。
所見改善率なんて一生懸命出してますけど、、
そんなの、薬を投与しない場合と比べないと、全く意味はありません。

組織移行という点では
ペニシリン＞セフェム＞その他　というのが一般的だと思います。

名前：耳鼻科腫瘍専門医[] 投稿日：03/09/17 07:34 ID:Spzj9cUE
しょうがない
今夜、無料相談所を開きましょう・・・

良いことを教えましょう
手術時間を聞いてみてください
普通の浅葉の腫瘍なら
まあ１〜２時間以内かなー
と、言える医者はそれなりに慣れているでしょう
丁寧にやっても、それ以上は普通の腫瘍ならかかりませんよ
入院も、最短３日、長くても一週間強（少々のトラブルがあった場合）ですよ



身体健康板の耳下腺腫瘍スレで、↑のようなレスがありました。
これは、耳鼻科のスタンダードでつか？
病院で説明されたのとえらく違うんですが。

質問です。鼻血でバイポーラ？とかいう焼く治療をしたいのですが、
妊娠6wなので胎児に影響ないか不安です。私の行ってる病院は
以前やったときは麻酔をしてから焼いてくれるので痛くなくて助かってるのですが、
麻酔・バイポーラともに妊娠に影響がないかアドバイスお願いします。

バイポーラは電子レンジと同じく高周波による熱で血管を焼きます。
でもバイポーラの出力は電子レンジの数分の一です。
つまり電子レンジのほうが胎児に悪影響（以下ry

神戸に最近引っ越して来たのですが、耳鼻科で評判のよい
総合病院を教えて下さい。難治性の外耳炎で困っています。

すみません、耳鼻咽喉科で評判の良い総合病院を教えて
下さい。場所は千葉、東京で、交通の便の良いところ
希望です。実は母が現在千葉の耳鼻咽喉科に通っている
のですが、セカンドオピニオンを聴きたいのです。
もし心当たりの方がいらしたら、教えて下さい。

この板は「会社・職業」のジャンルにあって
医者・病院についてかたったりけなしたりする板です
ここで健康相談やよい病院選びの話題を求めて
返答に誠意がないなどと文句を言うのはお門違いです。
◆病気や治療については身体・健康板へ
◆医学の話は医歯薬看護板へ
◆受験の話は受験板へどうぞ
◇地域の暮らし情報は「まちBBS」へどうぞ
http://www.machibbs.com/

都内で（できれば港区周辺）午後17時30分以降も診察してくれる
耳鼻科をおしえてください。

真・スレッドストッパー。。。(￣ー￣)ﾆﾔﾘｯ