【ﾏｽﾞｰ】集団的個別指導の対策

月末に呼び出されました。どうなっちゃうんでしょう。
どういう準備と対策をしていけばいいのですか？

保険医協会がいいんじゃない

新規開業なら開業後６ヶ月で呼ばれるのが当たり前だが

新規の指導は心配する必要なし。

新規指導では出前のコーヒーを飲みながら、雑談で終わった。
ただし、カルテを５枚出し説明もした。しぶい間違いのある
カルテで恥ずかしかった。
自分にやましいことが無ければただでｺｰﾋｰがのめて楽しめるぞ

やましいところがなければ、別になんて事はないよ。
ただ保険診療上の知識がないために誤解している部分も指摘されるので、
逆切れしたりせずに（まあ初回の指導で逆切れするヤツはいないがね）
「知りませんでした今後気を付けます」で大体終わり。対決姿勢はダメよ。

　集団的個別指導は相手の出方と診療に対する姿勢をちゃーんと観察しているので
和やかな雰囲気に調子こいてつまらん発言（金儲けがどうたらとか、患者をバカにするような
言葉とか）をしないようにな。現にいるんだなあ〜こんなアホが。

　個別指導の対策は・・・今日は国保のレセチェックがあるのでそのうちな。

>>1　平均何点で呼ばれましたか？

いいスレだ

勉強になります。

いかなる屁理屈をこねても、相場より請求点数が高ければ
目をつけられるのは当然です。

　集団的個別指導で呼び出されるのは単に診療報酬の平均点（診療科毎に分かれる）
が高いだけではない。ある一定の平均点以上なら順番に指導されるから、呼び出された
からといって特に「目を付けられている」というわけじゃないんだ。先生によっては
必要以上に怯える場合があるが、そんなに怖がる必要はないよ。
あらかじめ持参するカルテを指定されるということは、あらかじめレセはチェックされて
いるということなので、ジタバタせずに（改竄や追記などをしないように）指導を
受ければいい。集団的個別指導はある意味、警告なので「傾向的検査」「傾向的治療」
など不必要や過常とも思われるような診療がないかどうかよく反省すべきだね。
警告だからここで返還を要求されることはあまりないよ。

　いずれにしても「見解の相違」というのはあるので、集団的個別指導では
教えてもらうという姿勢が大事だね。指導を受けた点は翌月から必ず改善しておかないと
今度は個別指導になるからね。指導官と対決姿勢になって独善的な発言を繰り返すと
かなり心証が悪くなるよ。
　どうしても納得できないときはその場で徹底抗弁するんじゃなくて、医師会の担当
部会に相談するのがよいだろう（医師会の立会人がいるからね）。ただしその場で
言うべき事は礼節をわきまえてちゃんと言おうね。

集団なんてみんなでお話聞いておわりだったよ。

　その２　個別指導

　「警告査定」というのを知っているだろうか。レセの査定が、あまり大した
事のない項目を、ある月から集中的に査定されたことはないかい？たとえば
全例にルーティンでやっている検査とか、投薬とか・・・だよ。これは
その医療機関はちょっと「注意して見ている」という意味だ。要するに
「少しやりすぎだよ・・・」という警告なんだ。こういう査定を無視したり
再審査請求して徹底抗戦するとある日個別指導の呼び出しがかかるんだ。
　個別指導は集団的個別指導や警告査定を無視するような医療機関に対して
個別にみっちり指導するという意味で、返還も要求されるので注意しよう。
　別のスレでも書いたように不正請求のたれ込みでも個別指導があるからね。

　個別指導では高圧的な指導官もいるけど、それに煽られてへたなことを
口走らないようにね。「恐れ入りましたお代官様！・・お慈悲を・・・」
てな対応が良いかも（半分冗談だが案外効果的みたいだよ）。

　支払基金が行う査定のレセはその意味を深読みしなくっちゃダメだよ。
「どうせ素人のおばちゃんがノルマでやってんだから・・・」みたいな
受け取り方ではいずれ痛い目に遭うよ。おばちゃんは上から重点チェック
項目を指定されてやってんだからね。

　保険者に回ったレセは最近シビアに査定してくるからこれは再審査請求
して抗戦すべきだね。再審査請求のレセは医師会で必ずチェックされ
不当な査定はまとめて抗議するんだ。泣き寝入りはダメだぞ。

>>12
月によって呼び出す対象となる集団を変えるんだよ。
新規開業の医療機関や、順番で当たった医療機関はある月に集めてお話だけ。
　おそらくその月は個別指導がシビアだったのかもね。

　念のため言っておくが、都道府県によってかなり色合いが違うからね。
　査定の基準も多少違うようにね。

社会保険事務局長から
個別指導結果通知の全面撤回と謝罪を得た
木村秀仁さんに聞く
http://www.independent.co.jp/interview/
【１】個別指導を受けるなんて思ってもいなかった
【２】歯科関係者が＜口から食べたい＞という患者の願望を潰している
【３】17カ月後の名誉回復
【４】木村個別指導結果通知撤回事件の意義

もっと教えて。

個別指導じゃないけど

ガンの患者に腫瘍マーカー検査したら

「癌の診断確定後の腫瘍マーカーの検査はご遠慮下さい」

なんて書かれて返ってきたよ。

元医師会幹部様、ありがとうございます〜
特に、支払基金の査定と、保険者の査定に対する対応の違いなど、
たいへんためになりました。

皮膚腫瘍に対して組織検査が行なわれていますが、肉眼的に見て
「悪性」か「良性」かは医学的常識で、ある程度判断出来ると
考えます。また、組織診断名を傷病名欄に記入してください。

　病理検査をするのが医学的な常識と思っていましたが？
組織診断名を書くのは療養担当規則にあるのですか

>>18
　貴院で腫瘍マーカーの検査件数が多いんじゃないか？
　もしかしたら「警告査定」かもしれないよ。
　腫瘍マーカーはルーティン検査で定期的に出来るものと、確定診断後や術後の
再発をチェックするものと違いがあるんだ。たとえばαFPは慢性Ｃ型肝炎、肝硬変
の病名の患者と、肝癌術後の患者にはある程度定期的に検査しても査定しないという
取り決めがある。ただし病名が肝硬変だけとか肝臓機能障害だけでは査定される。
　この査定も片っ端ではなくて、ある程度件数が多い医療機関でチェックするんだ。
　確定診断後の腫瘍マーカーで実施できるものと出来ないもののチェックはしておいた
方がいいよ。都道府県によって多少差はあるけどね。腫瘍マーカーはチェックされやすい
検査項目なので注意だぞ。
　漏れは腫瘍関係は詳しくないのでこの辺で勘弁してくれ。

>>20
　「皮膚腫瘍」だけで組織検査というのは上手くないね。「皮膚癌の疑い」とか
の医者が悪性ではないかと疑っているという姿勢がレセにないと、「片っ端から
組織検査を出す傾向的検査」と思われるかもしれないんだ。この査定が支払基金
レベルであったなら病名の付け方をもう少し工夫すると良いね。
　病理検査は単価が高いので目に付きやすいんだよ。もしあまり査定されるなら
レセの注記に「これこれの理由で検査を行い、結果はこうでした」みたいな事を
書いておけばよい。

　「窮鳥懐に入れば猟師もこれを撃たず・・・」というだろう。ちゃんと理由を
書いているレセをばっさり査定することはあまりやらないよ。

　再審査請求や、高額レセの添付書類に審査員をバカにするような記述は絶対に
止めること。「これが現在医療の常識です！！」みたいな書き方は、多のレセも徹底的に
チェックしてくださいと挑発しているようなものだからね。

http://ton.2ch.net/test/read.cgi/hosp/1024402871/

個別指導は都道府県によってカラーが違うから一概に言えないが、時間にして
およそ１時間程度だからね。警察の取り調べと違って回りくどくネチネチと
外堀を埋めてくるようなやり方はしない。（と言っても警察の取り調べなど
受けたことはないがね）

　比較的単刀直入にこれこれが不備だ、不必要だ、過剰だ・・・と指摘する。
これが高圧的と取られるんだろうね。漏れの知る限りでは、どの担当者も
概ね紳士的な人だよ。ただ「お前なんかに意見などされたくない！！」みたいな
態度を取ると、次第に高圧的にならざるを得ない場合もあるね。

係官「先生は内視鏡検査を積極的になさっているようですが。一ヶ月の患者数
に比べて内視鏡検査の頻度が多いようですね。適応を考えて実施されていますか？」

良い応答「病歴やその他の検査をふまえ、必要と考えられる症例だけを慎重に選択し
内視鏡検査をしています。ただ、ご指摘のように適応に関して勇み足があったかも
しれません。今後は十分注意したいと存じます。ご指摘ありがとうございました。」
（要旨はこんな所、実際はもう少し詳細に話し合う）

悪い応答「私が適応を考えて実施しているんだから、あなたにとやかく言われる
いわれはない。私は内視鏡学会の専門医です。どの専門医に見せても恥ずかしくない
検査を行っています」
（係官の挑発に乗ってしまうと結局捨てぜりふはこうなってしまう）

ま、大体こんな感じ。査定や指導というのは実に不愉快きわまりないというのは
よくわかるが、日頃の鬱憤をここではらそうとしてはいけない。係官は医学的
とか医療水準とかの議論をするために指導しているんじゃない。医療経済的に
平均より突出しているのをたしなめて協力して欲しい（とまで丁寧じゃないが）
と言っているんだ。ここで平均的な診療はどの程度なのかと言うことを教えてもらう
という姿勢だね。それがかなり理不尽なものであってもね。

　徹底抗戦した武勇伝も時々見かけるが、それほどの価値があるのかと
思うんだよ。・・・個人的な考えだけどね。

>>23
貴重なご意見有難うございました。
集団的個別指導なしでいきなり個別指導の通知だったのでパニックになってしまいました。
今後は集団的個別指導は廃止して、個別指導をする方針にした事など全く説明ありませんでした。
社会保険事務や医師会に問い合わせても、うやむやな返答ばかり自問自答の毎日でした。
（架空請求や不正請求した覚えは無いのに）
ある理事さんからの指摘である程度原因が判って、精神的にも落ち着き堂々と個別指導に望めそうです。
今後は指導になった理由や根拠をもっと公開してほしいとおもいます。
カルテ開示より悩みました。

＞１８
確定診断後のマーカー検査はメタや遺残の有無の検索目的と理解される。
そのため、通常のマーカー検査の点数と違うんだと思うよ。
悪性腫瘍なんとか指導とか。
この辺と、在宅医療関係は点数が複雑でわかんないね。
医療事務員はもとより、支払い基金、厚労省の役人もわかってんだか？
ニチ○に献金貰って、わざと複雑な制度にしてるかも（うそ
＞１
多少の算定ミスが発覚しても、事務員のせいにせず、間違いましたといおう
１０円単位を積み上げて数百万とかになってるんだから、多少のミスは
仕方ないと思って臨んだらどう？

集団的個別指導は漸次廃止の方向で検討するって話があったけど、本当に
廃止するんだね。
　指導の内容をあらかじめ公開するようにって話は、漏れが担当だったときも
ずいぶん働きかけたんだ。たとえば不正請求のたれ込みによる個別指導
等の場合、事前に通知すると問題があるから出来ない（指導は強制では
ではないからね）ということだった。
　指導を受けるという立場になるとすごく不安になるので、漏れの所にも
情報提供を求める電話が結構あったよ。医師会の関係理事には係官から
事前に「相談」があるのでその情報を流したりはしたけどね。社会保険事務局
や医師会に問い合わせても教えてもらえないよ。だって内容は知らないんだもの。

　せっかく情報を教えてあげたのに、漏れを逆恨みするような医者がいたので
やりきれなかったよ。漏れが辞めた理由の一つだがね。
　>>22殿、おっしゃるとおり落ち着いて堂々と個別指導を受けると良い。
別に取り調べじゃないんだから、恥じることもない。
　そして自らの誤りを訂正する勇気もな。

再三のレス有難うございました。
元医師会幹部さん・２ちゃんねるに感謝します。
実は２ちゃんねるに、こんなことカキコそていいものかとずいぶん悩みました。

>>23
>係官は医学的とか医療水準とかの議論をするために指導しているんじゃない。
>医療経済的に平均より突出しているのをたしなめて協力して欲しい（とまで丁寧
>じゃないが）と言っているんだ。

こういうのを医師会幹部が許容するから医師会なんかいらないって言われるん
じゃないの。医学的に正しい医療がすべて保険医療でまかなえるとは思わない
けど。
現在の医療水準も知らずに保険医療に肩入れする医師会幹部に医師会費を
払ってると思うと馬鹿らしくなるね。

>28
それは激しく勘違いかも
保険医療は契約でしかない
医学的有効性とは別個の世界
職人としての医者はもう存在できないかも
医師会役員は立会人で行き過ぎを見張っている立場でしょう

>>29
契約と言ってもすべてが契約書に書かれているわけではない。
だから後で通達とか解釈が追加される。
グレーな部分を医学的水準に立つか医療経済学的な立つかが問題になる
わけだが、医師会幹部が後者に立つなら、味方に後ろから刺されるみたい
なもんだよ。

>幹部に医師会費払ってると思うと
そう思ってたら当然腹が立つでしょう（笑

>>28、>>30
心情的には大幅に賛成なのですが、もう通用しない時代のようです。
大病院の高度医療にも、すでにこの縛りは浸透しつつあります。
個別例で医師会が医者の味方をすれば、今回の医療改革のように、
全体でますます厳しい締め付けが来るでしょう。

医療費全体の枠を増やす･･･という抜本改革がなされない以上、
現状に何とか合わせていくしかありません。
病院でも、診療所でも、『標準医療』、『マニュアル医療』が当然となり、
それの効率的な運用、ソフト面でのサービスなどで、競争する時代のようです。

要するに限られたパイを医者同士で奪い合うってことですな。

ちょっとスレ違いだけど・・・

　支払基金や保険者との「闘争」は関係理事の責務だと考えている。医療経済
だけを追求すると医療は荒廃してしまうという危機感は誰でも抱いている。
中には>>29 >>32 >>33 のように現状を理解している先生もいるが。大抵は
>>23 「現在の医療水準も知らずに保険医療に肩入れする医師会幹部に医師会費を
払ってると思うと馬鹿らしくなるね。」。医師会は何をやっとンじゃゴルア・・
みたいな反応なんだよ。
　どこの医師会でも定期的に保険問題関連の部会を開いて、一致した見解を
保険者側に認めさせようとやっているんだが、ゴルア・・・という先生に
限ってそういう会には出てくれないことが多いんだよ。支払基金との意見交換会
は都道府県の担当者が出てくる重要な会だが、出てくるのは診療報酬なんか
どうだって良いようなジーチャン先生ばっかり。若手（自分も若手のつもり）
は援軍もなく孤独な戦いだよ。自民党はなにやっとんじゃゴルア・・・だけど
投票にはいかないもんね・・・という事なんだろうね。
　個別指導で注意された腹いせに、漏れの所に「医師会は何をやっとンじゃゴルア」って
電話をかけてきても、「医療水準とやらを今度の会で担当者に御意見してください」
って頼むと忙しいからダメなんだと・・・
　こっちだって自ら進んで担当理事になっているわけではなく、午後の診療を
休んで出てきているのに、そりゃないよって思いだね。
　もうあほらしくてやってらんねえ、「こういうのを医師会幹部が許容するから
医師会なんかいらないって言われるんじゃないの。」って外から無責任に
煽っていた方がよっぽど楽なので、幹部を辞めたわけ。

　仲間から「敵前逃亡だ！」って言われたけど、周りは>>28みたいのばかり
でね。嫌気がさしたんだよ。

理事ご苦労さまでした。外来をつぶして医師会のお仕事をして頂いている
人には感謝しています。
　医師会の仕事で、午後休診したりする事って、よくあるのですか。

>>34
医師会によっても違うんだろうけどね。
うちの方はけっこう若手で危機感を持って意欲的な人間も少なくない。
でも確かに文句付ける奴がいるんだな。

医師会構成メンバーで一番多いのは、医師会に対し、何もしないし文句も
言わない羊のような集団ね。これは無視して良い。
次は文句は言うけど自分で仕事はしたくない集団。自分より目下なら無視
しても問題ないし、馬鹿言うなよですむことも多い。目上なら適当におだて
ながら大変なんですよとかイクスキューズしながらうわべだけ取り繕えば
良い。

問題はけっして少なくない医学的にも世間的にもずれてる医師会幹部。
そう、アンタの言う「診療報酬なんかどうだって良いようなジーチャン先生」。
波風立てずに現状維持現状公認。俺たちが何かやろうとしても、自分の
分からないことにはとりあえず反対なんだ。
仕事ができないなら、あんたみたいにさっさと辞めてくれたら助かるんだけ
ど、地位と名誉は欲しいらしい。

俺は文句言う奴は好きだけどな。そういう奴の中に医師会で頑張ろうって
言う奴もいるからね。

内科の個別指導だと、特定疾患指導料の算定はかなり突っ込まれて聞かれるのかな？

>>37
カルテに数行以上記載していればオッケー

>>35
　午後休診は月に数回、他県との懇談や色々な会合で週末出張は月に１〜２回だね。
週末の出張は土曜日に午前から休診しなくてはならない場合があるのでかなり
こたえるね。会合はホントにしょーもないのからかなり重要なものまで色々だね。

>>37
　たまに薬だけ取りに来て診察を受けていない患者がいるだろう。こういう例に
指導だけ自動的に取っていると追求されることがある。本当は請求してはいけない
んだろうが、診察や検査の必要性などをしっかり書いて渡せば良いかも。コピーはカルテに
添付する。
　指導のスタンプはダメよ。項目だけで○付けるだけってのも大体ダメ。
枠のあるスタンプを作って書き込めるようにするといいね。枠内には
「禁煙を指示した」「節酒を指導した」「減量を指示した○○キログラム」
「正確な服用を指示した」と手書きで記入する。具体的な指示内容を書かないと
ダメという所もあるが、タバコ一日何本、とか飲酒量多いとかの記述とともに
書いていれば特に突っ込まれないよ。

>>39
２から３年前までは、ゴム印に〇つけるだけでよかったですよね。

レスありがとうね
月に数回も午後休診とはご苦労様でした
こんな時代だからみんなが協力しあうことが大事だけど、
日曜日に会合なんてできないのかな
外来をつぶして会合へ出ろといわれているので、困っている

電子カルテだとどうなるんでしょう？
キーボードで個別に打ってるのと、
テンプレートをｺﾋﾟﾍﾟしてるのと
区別が付かないですよね。

当地では、ただ減塩と書くとだめで、
減塩７グラムはオッケーらしいです

医療保険制度についての指導・教育が全然なされないのって
すごくおかしいですよね
不正請求を許さないって言ってるけど、
本当に正しい請求の仕方って、誰もしらないでしょ？
医学よりむずかしいですもんね

>43
>本当に正しい請求

決めた本人たちでさえ、わかってないしね <- 厚生労働省の官僚

ガイドライン全盛の医療界だが、請求基準の公式ガイドラインというのはないんだ。
いわゆる青本には保険請求上の取り決めはあるが、具体的には全くない。
　役員だった何年間に診療上のガイドライン（査定されない基準）を作ろうと
努力したが、都道府県の担当者はそれに目を通すことすらしなかった。見たらそれを
認めたことになるらしいからな。県によっては割にしっかりしたガイドラインを
作っている（立派な冊子になっている）所もあるけどね。
　官僚は自分たちの都合のいい解釈をして査定をしてくるんだよ。担当者との会合で
激論になることはしょっちゅうだった。漏れの出来ることは査定の一貫性のなさや
矛盾点を追求して文書で抗議する事だけだった。これもかなり大変な作業だったよ。
　証拠を集め文書で抗議すると割に効果はあったけどね。でもこんな作業も
ほとんどボランティア同然だよ。
・・・とぼやくのはこのんへんにしよう。

>>45
ガイドラインが無いのを良いことに、役人サイドに都合の良い解釈をするのは、
厳密に言えば行政手続法に抵触する可能性大だよ。法令や省令ならまだしも、
通達レベルでは努力目標であって、行政からの関係各位へのお願いという解釈が
正しい。医業以外の業種では、役人がごり押しする時には、「間違いがあると
いけないので、明文化されたものを提示して欲しい。」とやんわり切り返すのが
常套手段となっているが、これ以上無茶なことを言うなら出るとこに出るぞと
言うサインなんだ。返戻査定について民事で争うケースが出ているが、こちらの
想像を越える新人類医師が続々開業しているので、今後は増加の一途となる
ものと予想している。スタンプの話なんぞ枝葉末節だが、電子カルテがOKとなった
今では、テンプレートはセーフでスタンプはアウトと解釈するのは相当無理が
あるよ。但し、闘うか否かは趣味の問題で別儀。

マグコロールＰ５０ｸﾞﾗﾑ１袋を請求したところ
３５ｸﾞﾗﾑくらいに査定されたことがある
マグコロールＰ５０グラムはクエン酸Ｍｇを３５グラム含有してんだよね
何も知らない事務員がオカッピキ気分で査定してた（うつ

最近は行政までもがオカッピキ気分で
監視にくるから始末が悪すぎる

個別指導で、監査はさておき経過観察や再指導になるのは不正や不当請求が疑われる施設
なんでしょうか？

>>46
　電子カルテだとテンプレートどころかコピぺで指導一丁上がりってなぐあい
だろうね。だから今回の「生活習慣病指導」は文書で渡し、患者の署名捺印
が必要になったんだ。いずれすべての指導はこうなるだろう。こういう決定が
だだの通達一つで（何の相談もなしに）一方的に決定されてしまうという状況は
怒りを通り越して情けなくなってくるね。そのうち病名入れれば投薬プランから
検査プランそして指導プランを数ヶ月先まで自動的に作り上げるシステムが
生まれるんだろう。・・・この問題に関しては語りたくないよ・・・暗くなるから。

>>48
　経過観察（という正式な言葉はないと思うが）は、指導内容が忠実に実行されている
かどうかを見るんだ。検査の点数が多すぎると言われたら、翌月から検査点数が
下がっているか・・・とかね。意図的な不正ではなくても誤った請求をしていた
場合にはそれが訂正されているか見るんだよ。
　再指導は改善されていない場合だね。意図的に無視したような形跡がある場合は
監査だね。監査は立ち入り調査権を行使するわけだから、正当な理由がない限り
拒否できないよ。本庁からそれ専門の役人が来るので怖いんだよ〜。

>>49
署名捺印については厳密に言えば署名だけでOK。本人の署名があれば、
捺印していないからと言って減額査定は出来ないよ。見解の相違だが、
全ての指導がこうなるとは到底思えない。定義が曖昧なものに強制力は
持たせられないからね。
通達について誤解があるようだが、法令や省令ではなく通達のままになって
いる事項は、根拠薄弱などの理由で厳密には法令や省令に出来ないということ
でもあるんだ。役人にもそれだけ弱みがあるということで、絶対的拘束力は
ないんだよ。主病・副病を入れない場合は傷病名の最初の行の病名を主病と
見なすという通達が後から出たのは、主）を入れないでバッサリ査定した場合
民事まで行ったら負けるから慌てて出したんだよ。

＞５０
ハイハイ、よかったね（はあと

学ぶことばかりで、何も書くことができませんでした。
ここの先生方をみていて元気がでてきたような気がします。

来週は気楽にいくことにします。

今後もこのスレッド続けてください。勉強になります。

昨年より、集団的個別指導廃止して即個別指導となった某県の開業医です。月末
に行ってきます・・・ハッ〜鬱と言うより気が重いです。

なんだか理事会でのやり取りのようになってきたが・・・

長文御免（前半）

　署名捺印問題では「署名だけで良いのか、印環を忘れてきたらどうするのか、
シャチハタ印だけで良いのか・・・等々」の議論から始まるんだ。問題は、いままで
指導に関して患者の受け取りを証明するものがなくても容認されていたことが、今なぜ
ここに来て突然、それもコッソリとこの欄が出来てしまったのかということだと思う。
　今日の契約社会ではこの欄の必要性に関しては是とすべきだろう言う意見もあるには
あるが、始まりがあまりに姑息ではないのかということだ。

このような議論を始めると
「通知」「告示」「法令」「通達」・・・等色々な言葉の意味とその強制力に関して
議論が及んでしまうことがある。漏れもその意味する所をない交ぜにして解釈すべきでない
という指摘は当たっていると思うが、むしろいずれの形式にせよジワジワと医療現場を
締め上げていくこのようなやり方を問題視すべきだと考えるのだ。

　指導がすべて契約書形式にはならないだろうというのは、ご指摘の通り見解の相違で
、漏れは楽観的すぎるという見解だ。むろん現在ある指導が文書を取り交わす形式に
変更されるとは思えないが、今後高点数を餌に新しい指導項目が現れ、現在ある指導項目が
形骸化するおそれはないだろうか。みながあれほど不快視した「〜減算」
の項目もしだいに増えているではないか。これとて最初に新しい項目を追加し、
その反応を見ながら徐々に項目を増やしていくという旧来の官僚のやり方ではないのか。

長文御免（後半）

　入院時診療計画未実施減算も最初は減算項目はなくて入院時診療計画書を病院
で使うようにして、別にペナルティーはなかった。それがいつの間にか有床診療所
にまで拡大されて終いにはペナルティーだ。

今、有床診療所の指導項目の目玉は
この書類が看護師その他の職員と共同で作成されたかどうかなんだ。まだはっきりと
減額査定するとは言わないが、必ずと言っていいほど指導されている。
　青本には共同で策定するとなっているが、その具体的な方式は記述されはいない。
小規模な診療所では看護師が看護計画など は作らないだろう。院長一人が診療計画
すべてを立てるだろう？だから先の指導が 無意味だといくら抗議しても共同作業
でないと認めないと担当は譲らないんだ。
　明文化されていない内容は民事でも戦うべきとはいっても、官僚たちの言いなり
になっている今の制度では戦う気概のある人物すらいないような気がするよ。
　指導される側がその場で法律の解釈を巡って役人と正々堂々と渡り合った人は
あまりいなかったよ。

　戦いと逃げと・・・自己矛盾の指摘は甘んじて受けるが、漏れは逃げてしぶとく
生きる方を選んだ（というほど大げさじゃないがね・・・）のだよ。
　長文御免

>>55
>長文御免

いえいえ、いつも本当にありがとうございます。
参考になります。

今後は某県のように、集団的個別指導（新規は除く）は廃止の方向で個別指導
中心になっていくのでしょうか。

自分の立場は現在の医療水準に照らして標準的で保険診療として妥当なものであれば、
強制力の無い事項で萎縮する必要は全然無いというものだ。長期的には是々非々で
臨むのが、良い関係を築く基盤となるものと思っているよ。官も民も良好な保健医療を
行うべきパートナーであって、上下関係では無いと言う認識を役人に植え付けるのも
職務であると認識している。

署名捺印については、法的な有効性に鑑みれば結論は自ずと出てくる。印鑑を持って
受診することが一般的でない現在では、両方必要という無理強いは法的に通用しない
んだよ。

新規以外でも集団的個別指導はたいしたことなさそうさけど、個別指導はかなりシビア
な印象をうけますが如何なものでしょうか？監査となれば保険医停止？

　個別指導は注意喚起または警告といった性質なので、診療報酬は自主返還といった
程度で済むことが多い。個別指導でいきなり保険医停止なんて事になる例は
ないと思うよ（自分の知る範囲ではなかった）。確かに指摘はシビアだけどこれによって
その医療機関が致命傷を負うということはまずないね。

　個人の医療機関に対して行われる医療監査はかなりシビアだね。これは取り調べ
だからね。自分が立ち会った医療監査では、二日間午後全部を使って、すべてのカルテを
調べ上げていたよ。例外は一切認めずすべてのカルテを隅から隅までチェックしていた。
請求の数と実際のレントゲンや心電図や血液検査の数が一致しているかも調べていたよ。
　看護婦は一人ずつ呼び出され、免許証の確認と勤続期間勤務態勢も聞かれる。
とにかく徹底的に調べ上げるんだ。監査にやってくる連中は本庁から（正確なところは
知らない）の取り調べのプロみたいで、実に効率が良かったよ。

　そしてすべてに関して返還を要求される。それも数年にさかのぼってだよ。わずか
１０点前後の内容でもすべての患者に関して数年（大体３年位）にさかのぼれば相当な金額だ。
　数百万、一千万に届く事もあるようだ。おまけに意図的な不正があり、再三の指導に
も改善がなかったような場合には、保険医停止（たいてい有期）となる。

　保険医停止は意図的に不正を働いた相当なワルが受けるもので、まともな医療機関は
無縁だと思うね。医療監査は受ける医師もかなり屈辱的な扱いをされる事があるので
横で見ていて気の毒だった。
　

みんなで話を聞いて終わりでした.

療養の給付や調剤薬局との関係や処方箋の書き方など,
いろいろ考えさせられました.

集団指導の内容よりも,私にとってはこのスレで予習した
ことのほうが勉強になりました.

これからもよろしくお願いします.

内科において個別指導の対象となる高額点数（平均）とはどれくらいなのでしょうか。
当院は院外処方なのですが、どなたかご教授頂けないでしょうか。

以前つぶクリスレで例示しましたが
平均とのズレによりますので都道府県によって違います

保険医停止スレも覗いて来ました、指導料算定なんか調べられるとほとんど
の内科は無診療診察ではほとんどアウトってことでしたが、実際に個別指導受ける
と自分も・・・なので自主返還や監査なのでしょうか？
ある新聞の医療欄で指導も受けてないのに指導料算定されてしまいましたって投書
で内科はほとんど技術料がないので，内科では指導療と証する技術料だとご理解下さい
と回答してましたがどうなんでしょうか？

　個別指導の対象となる医療機関の選抜に関して、平均点のことをとても気にしている
先生がいらっしゃるが、実際はあまり気にしなくても良い。平均点の高い医療機関から
選抜されるのは事実だが、それは順番なので、平均点スレスレの診療点数でも
順番に選抜されるんだ。だから集団的個別指導、または個別指導に選ばれたからと言って
医療機関すべてが特別に目を付けられているというわけではなくてある程度順番なんだ。
　個別指導に呼び出されたからと言ってことさらに怖がる必要はないよ。「とうとう
順番が回って来たな・・・」という認識（やましいところがあれば別）でいいと思う。
　平均点の算出は診療科によって行う。当然外科の方が内科より多いだろう。でも
内科外科小児科なんてトリプル標榜科目の医療機関はどれでどの範疇にはいるか
わからないだろう。だから問題も多いんだ。

　ただし一応マークされている医療機関も個別指導の対象だから選抜されたら
自分の診療内容を良く見直してくれよ。

　しばしば個別指導で厳しい指導を受けたということばかりが喧伝されるが、
個別指導の大半はみんなが想像するよりずっと紳士的な（友好的ではないが）
内容だよ。すべては指導される側の出方次第ということかもしれないな・・・。

>>64殿のおっしゃるのは内科の「特定疾患指導料」の事でしょう。

　これは慢性疾患で月に２回程度診察しか受けない内科の患者と、外科などのように
処置のために月にかなりの回数を受診する場合とを比較したとき、内科系が
点数的に不利になるのを埋め合わせるために作られた点数・・・ということに
なっている。（外科の先生からはお叱りを受けるが。）
　だからといって患者と全く話をしなくても点数が取れるというのは問題なので
指導という形で話をしてその内容をカルテに記載しておくというわけだ。
まあこの指導料は見解の相違というのがかなりあって良く問題になる。いわゆる
本音と建て前ということだね。
　内科系の先生が無診察診療と言われないためのコツは。指導の欄に、「診察を
受けるように繰り返し呼びかけている」（本人が薬だけ取って診察は拒否している）
ということを必ず書き込んでおくこと。診察がダメなら看護婦に処置室まで
引っ張り込んで血圧だけ測定して記録する。最後の手段は電話直接注意する
（こちらからの電話なので電話再診は取れないだろう）内容をカルテに記載する。
　薬だけ取りに来てなかなか診察を受けない患者には、こちらから診察を受けるよう
積極的に働きかけたということがカルテに記載されていないと指摘されるよ。

　患者への説明は「外科には処置料というのがあるように内科の技術料
という性格」という説明でいいと思う。

>66
あんた、外科の処置料がいくらか知ってて言ってんの？
あんた、処置するのにどれだけ手間暇コストが掛かるか知ってて言ってんの？
あんた、所詮クソ医師会幹部だな。

>>66
レス有難うございます。再三、診察促しても投薬のみで受診しない患者さんが
がいるのが悩みの種です。受け付けの所で簡単な問診だけでもやろうと思ってます。
質問ですけど、本人が薬だけで診察は拒否してるのをカルテに書き込んでも、実際
は診察してないことになりますけど、特定疾患指導料算定しても問題ないのでしょうか？

やばいな>>68

>>69
具体的にお願いします。

＞１
過剰請求でもしてたの？

>>68
程度問題だね、何ヶ月も診察を受けないというのなら問題だが・・・
薬だけ受け取って診察を受けない患者は出来るだけ減らすようにしておいた方が
良いだろう。そういう患者は全体の中でも少数派じゃないかい。
　あまりひどければ指導料の算定は控えた方がいいかもしれないが、それじゃあ
窓口料金が少なくなってかえって診察を受けない事を助長してしまう結果になる
からね。漏れは薬だけの患者でもじゃんじゃん指導料を取るべきだとは言わないが
ある程度なら（これが難しい）やむを得ないんじゃないかなと思うよ。
　お勧めはしないけどね。

　特定疾患指導料は疾患を病名に付ければ算定できる。
現にほとんどの外科医療機関も算定しているんだ。今や外科内科の診療科の差は
実際なくなっているんだよ。そういう意味でこの指導料の意義は設立当初の
意義はすでに形骸化しているんだよ。

>>66
いつも大変丁寧なご教示、ありがとうございます。とても勉強になります。
特定疾患指導料については多くの患者から不信感を抱かれる元凶ともなっています。
自分のところでは、無診察診療が違法であり常に診察を受けなければならないことを
ある程度時間をかけて説明し、どうしても診察を受ける時間がないときは、仕方ないので処方するが、
なるべく診察を受けるようにして欲しいこと、そして無診察診療時も指導料を算定させて欲しいことを
了解していただいております。こうすることで、患者から不信感を抱かれることが少なくなり、また
無診察診療が違法であり、患者に非があることを認識させることができます。
つねに真面目に診療しようとしても多数の患者の前では完璧を尽くせず、結果、医師が法をはみだし
個別指導の対象になることは、誠に理不尽です。
こういう点をもっと国民に理解していただきたいものです。

計画に基づいて定期的に投薬を行うのは
「無診察診療」には該当しません。

てことぐらい、本物の開業医なら分かってるよね。

外来診療に限って言えば、総合病院に通院してる患者なんかは、毎月のように各種の検査してるのに
ほとんどおとがめ無し、外来検査に関しては開業医が狙い撃ちなんだよね。
総合病院は入院関係中心に審査するからね。開業医はある意味やりきれないね。

なんだか悩み相談コーナーみたいだな。

>>68
厳密に言えば、特定疾患指導料の算定どころか療養担当規則違反で保険診療であること
すら否定される可能性がある。まぁ、ここまで意地悪はしないのが普通だが、それだけの
リスクを抱えていると言うことくらいは認識しておくべきだろう。
対応策としては毎回受付まで出向いて、顔を見て指導に関する内容をひと言でも発して
内容をカルテに記載しておけばOK。他にも待ち患者が多勢居て、窓口で疾患に関ることを
言うのは抵抗有りという場合には、予め各種作っておいた指導箋を「これ読んでおいてね」と
手渡して、コピーをカルテに貼っておいてもOKだよ。診察室内でなければ診療行為として
認めないという条項はどこにも無いんだ。
ポイントは形を整えるということと内容を記録するという点で、ずるずるとごく一部の患者の
我侭に付き合ってリスクを犯すほどの価値はないよ。蛇足だが、便宜を図ったつもりでも
不正請求だと垂れ込むのは、特別扱いや便宜を要求する我侭な患者達なんだ。垂れ込みによる
監査を受けた先生方の決まって言うせりふは「あの患者に裏切られるとは思わなかった」だよ。

ええ話や。
口止め料とる奴もおるやろな。

＞６８
ぜってーだめでしょう
1分でいいから話をするべき
役人は建前論だからね
実情をいってもはじまらない

67の言い方はちょっとなんだが
特定疾患指導料・旧慢性疾患管理料に66の説明を付けるのはおかしい
「出来高」制下での内科の冷遇を是正するために作られたものは
内科再診料（現・外来管理加算）であったはずだから。

＞我侭に付き合ってリスクを犯すほどの価値はないよ。蛇足だが、便宜を図ったつもりでも
＞不正請求だと垂れ込むのは、特別扱いや便宜を要求する我侭な患者達なんだ

御意！

>>80殿　外来管理加算は処置料を請求したときは取れないので・・・ということかな？

　昔は、といってもそんなに昔の事じゃないが、外科は手術だけで高血圧や
慢性の内科疾患は内科で診るというのが普通だった。外科は開業医でも
虫垂炎や胃潰瘍の手術をしていただろう。どちらかと言えば外科に通院する
患者は術後の処置を受けに行くというのが一般的だった。そういう患者の中で
血圧が高い人は内科を受診するように指示されていたんだ。だから手術などの
比較的高点数を請求できる外科に対して内科は慢性疾患の投薬だけでは
バランスが取れなかった訳だね。確かに建前上は>>80の言うとおりなんだが
本音の部分というか現実は少し違っていたわけだよ。

　ここは医師会や役人の公式見解を書き込む場所じゃないからね。理念や
法的な解釈の正確なところを聞きたいのなら、別をお探しの方がいいと思うよ。

　今日開業医で外科を標榜している所で積極的に手術をするところは少なくなって
内科と診療内容がほとんど変わらなくなっただろう。
　規定が出来た当時と今日では状況は大きく変わったからね。既出だが
こんな世の中だから利用できるものは利用してしぶとく生き抜く方法を
考えた方がいいと思ったわけだよ。
　不正を働けと言っているわけじゃないよ、誤解の無いように。

　実際の指導云々の話だが、これ一点で全面返還という事態になるのは
ほとんどない。（絶対無いとは言わないが）
　こういう点を指摘される場合はその他の診療内容にも相当問題が
ある場合なんだ。漏れは独善的にならずに真面目に診療していれば
数人の患者に対して指導に関する請求に不備があったくらいで、一発
自主返還なんて事態にはならないと思うよ。自分の知る限りでは無かったね。

内科なら，循環器・消化器・内分泌・膠原病なんかを中心に診療してる開業医は
どうしても平均点数高くなるのは医者なら誰でも理解できると思います。
実際に個別指導になるのはこのあたりの科目がメインの開業医みたい。
高点数は単純に内科全体の平均点数で判定してるんだよね、理不尽きまわりない。内科でも
主たる標募科別に分けるべきじゃないのでしょうか。あと、院外処方の診療所の扱いも疑問。
日医なにやっとんじゃ！・・と言いたい。

＞８３
呼ばれても、不正と認定されたわけじゃない
クリニックの特徴によって、単価が高くなることを
説明できればオッケーでしょう。
意図的な請求、カルテの不備などに気をつければいいのでは？
万が一算定ミスが見つかっても、「単純ミスです」と
落ち着いて説明する余裕が必要です。

某県は新規以外の個別指導は廃止して，高点数や査定の多い医療機関は
最初から個別指導になったようです。循環器や消化器科の開業医は納得
できないだろうな。

>>85
おそらく県医師会が主体となって決めたのでしょうけど？
何で自分達で自分の首をしめるようなことするんだろ。

良スレにつき保守

我県は高点数などはいきなり個別指導、行ってきましたよ。
医官？は典型的な役人で医療現場の実情など全く無視、終始事務的な発言、立会人の医師会理事も
単なるお飾り一言も発言せず（発言できないのかな？）、まあ何事もなく終了したのでやれやれ・・・さすがに疲れました。
概ね妥当なら2年間は対象外になるので、年々基準高点数は低くなるので5年後くらいには、また招待うけるんだろうな？

　　

集団的個別指導せず、いきなり個別指導する都道府県って何処？
８８のやりかたならかなり厳しいな、診療所平均点数の1.2倍の上位８％が対象になるけど、
対象診療所はかなりの確立で呼ばれそう。
なんら不正や不当なくても肉体的精神的にある程度疲れるだろうな。

　指導の詳細については平成7年に制定された「社会保険医療担当者指導大綱」
に具体的に記載されているからね。これが廃止もしくは改正されたという話は
知らないね。いずれ廃止の方向という話はあったけどいつそうなったのかな。
　むしろその大綱には集団的個別指導をとばしていきなり個別指導することが出来る
条項もあるからそれを利用したのかもしれないね。
　普通その都道府県でダントツに高点数でなければいきなり個別指導なんて無いと
思うがなあ・・・都道府県によってかなり温度差があるみたいだね・・・

あげ

>>91
集団的個別指導より個別指導のほうがはるかに厳しいのが判ってるの高点数等でにいきなり
個別指導を容認するということは、力関係は社会保険事務局＞＞医師会ってことなの？

医師会なんてべつに力強くないですよ

高点数による集団的個別指導はやってない・対象点数が大半は社保本人だけど国保の
都道府県などかなりまちまちみたいですけど、これ何処が決めるの？

各都道府県です

厚労省は何を根拠に言ってるのか知らないけど、全医療機関の４パーセントを
個別指導しろと通達出してるみたい。
今年度から当県はこれに従い４％の個別指導をすると県医師会報に書いてあった。

>>97
各都道府県は判るけど、どういう機関？

>99
君には教えないよ

>>100
ポリンキーか！？

ポリンキーじゃないよ
医療保険課と、言われてるとこだね。
ここが、健康保険制度を監督するとこでしょ？
社会保険事務所とつながりあるかもね。

社会保険事務局のなかに医療保険課があるんじゃない？

社会保険庁の中に社会保険事務所があるんじゃない？
保険課は各都道府県にあるよね
人事的な交流があるようで、
その関係で社保のれせでチェックされることが多いと思ってた

社保本人のレセでチェックする最大理由は，在宅老人多い所や老人比率の高い
医療機関はどうしても高点数になり不公平だということらしい。
そのうち某県のように集団的個別指導が無くなり、新規を除いて全医療機関
の４％が直接個別指導になっていくだろう、高点数での選定による集団的個別指導
はあんまり意味がないみたいだから。

あげ

全国的にかなり厳しい事になりそうだね。
監査だけは勘弁してほしい、当方なんも不当や不正はしてないけど。

個別指導での自主返還は1年以上となっているけど、現実的には何年分くらい
返還させられるんかな。

個別くらいました。
一年きっかり分しか返還してないです。
それでも１５万だよ？
ひい〜

都道府県によって差はあるが（毎回いいわけがましくてスマソ）

　自主返還は警告的意味合いなのでよほど悪質な場合を除き、だいたい一年
前後にしているようだ。（法的には３年位は遡れるらしい）ただ警告とはいえ
非常に屈辱的な印象なので自主返還をさせられた先生のお怒りは察するにあ
まりある物があるね。
　だけど自主返還を指示される場合のほとんどは不正行為や診療上の不適切さ（過剰
とか）ではなくて請求上の事務的間違いのようだったよ。

　ところで最近の傾向としては集団的個別指導は残しておいて、個別指導の回数を多くして
対象となる医療機関を増やそうとしている意図が感じられるね。
　一方、医療監査の数は特に増えているという印象はないね、普通にやってる医療機関は
監査を受ける心配は無いよ。前にも書いたけど、監査を受ける医療機関はそれなりに
理由があるんだよ。

東京

>>110
新規の集団的個別指導のみ残しておいて、高点数・査定が多い・情報提供・傾向的診療が目立つ
などの医療機関の４％が個別指導にシフトしていくようなきがするんですけど？

>>112
集団的個別指導は高点数で選定されてたけど、高点数でもほとんどの医療機関は
妥当な診療行為だったので新規以外の集団的個別指導は廃止、これからは高点数
でも個別指導の対象にはならなくなるでしょう。

7月２４日保険の不正請求のために岐阜県保険局は宮崎☆次（３０）
を５年間保険医取り消すと発表した。２４人を見てもいないのに不正
請求をした（１２８万５０００円）（本日新聞にて公表された事実）
これは悪質だ。
コンタクト店に併設した眼科で、移転費用の捻出のために
無理をしていたらしい。
コンタクトクリニックもここまで落ちぶれるとは・・とほほ
どこのフランチャイズなのか知らんが、コンタクト業界に絶望の
闇を感じる。
宮☆洋次先生は岐阜県以外なら保険請求ができるのか。
。。。。
ほかのスレからのコピーだけど、この先生はすぐに復活するのか
ほかの県では保険医としてやっていけるのか
俺としては悪質な人は無期懲役が望ましいと思うが

>>114
128万5000円とはしょぼい額だな。
岐阜県以外でも保険診療はできない。
まだ30歳なんで、どっかの美容外科が拾ってくれるだろ。

>>114　
　都道府県毎に発行している保険医登録票という葉書の半分くらいの紙があるでしょ、
　保険医停止になると、これが無効になる。保険医が転出などするとこれを書き換える
わけだね。書き換えの時に確認するからよほどのんびりしている自治体でないかぎり
他県で再登録して保険診療は無理だろうね。

　ただし、保険医はその県だけしか診療が出来ないわけではないし、ちょっとした
アルバイトなら医師免許証の確認はするものの保険医登録票まで確認しないし
レセプトもその医療機関の代表者名でしか出さないから案外ばれないんだよ。
　ある県で保険医登録を抹消された医師が、地方の精神病院で非常勤職員として
勤務していたというからね。これは監査で見つかったが、医師免許はあったので
その医療機関はこの件に関してあまり強いおとがめが無かったとか聞いている。
　医師免許がある限り、自由診療や健診業務は出来るから、保険医停止は
完全に息の根を止められたというわけにはならなだろうけどこういう医者は
業界の中で完全に信用を失っているから末路は悲惨だよ。実際追跡調査を
やったわけではないが、短期保険医停止以外で復活をなしえた医師は
ごくわずかのようだね。美容外科で拾われてもスネに傷持つ身では給料を
叩かれるだろうしね。

>>115　不正云々の金額は立件できた部分だけ。現実はその数倍から一桁アップ
程度なんだよ。贈収賄事件の金額なんて公表されているものはまさに「氷山の
一角」ってわけだよ。

保険医停止１ないし２年後
再開業して、成功している人もいますね。

業者に聴いたところ、宮崎医師は岐阜県瑞浪眼科院長で、コンタクト屋に
雇われて働いていたようだ。医師会は未加入。コンタクト屋の関与の有無は
不明だが、宮崎医師が被害者である可能性も否定できない。
　コンタクト屋とのかかわりを追求する必要がありそうだ。たとえば、
協力金などの名目で診療所からコンタクト屋へ金が動いたかなどだ。
　医師本人による単独犯かもしれないが。
瑞浪眼科は別の医師が院長になり診療しているそうだ。

>>118
この医者は、まともに眼科診療できないコンタクト眼科医ってこと。
元々糞医者みたいだけど。

めんて

高知県土佐清水市の病院でアトピー性皮膚炎で全国から患者集めてる某医師は
神戸時代に保険医停止となり、高知に移って自由診療はじめたって本当？
いまでも保険診療してないようだけど。

ほんとうです

まさにアトピー産業強しだな。
保険医停止は、何で食らったんでしょうか？

アトピー性皮膚炎の治療専門の自由診療の病院です。
http://www.netwave.or.jp/~tshp/

自由診療になったきっかけは大阪で患者をマンションのアパートの一室に
呼んで治療をして、保険請求をしていたのだが、その部屋を診療所として
届けていなかったとのことで、保健医停止になったため。

院長の丹羽耕三氏は、神とも悪魔ともいわれていますが、実態はどうでしょうか？
少なくとも息子を白血病で失ったという体験記は一読の価値があります。

age

そもそも保険診療というのはヤブ医者を救済するための制度です。
診療報酬点数に従った治療と薬価に収載された薬を使っている限り、その治療で病気が悪化しようが患者が死のうが保険制度が守ってくれます。
逆に自由診療の場合、治療の結果は全て医者の責任です。文字通り真剣勝負です。
私を含めて多くの医者は「俺はヤブでも良いや」ということで（？）保険診療を選択しています。
それが現実です。

age

6月に個別指導受けて,7月中には結果は文書で通知しますと言っておきながらいまだに来ない。
社会保険事務局はなにやってんだ！役所仕事は本当にいいかげん。
電話では概ね妥当ということなので,安心はしてるけど。

１．個別指導の連絡がきたら
医師会に連絡するのですか？
保険医協会に連絡するのですか？
県会議員などに連絡してもいいのですか？

２．個別指導の内容をそのまま
ＨＰで公表したら罰せられますか？
（患者氏名は匿名にするとして）

３．個別指導を受ける際に
a.その場にいる技官や事務の人たちの氏名や所属を
b.技官などの一言一言を忠実にそのまま
自分のノートに記録することは
許されますか？
指導されたことを正確に記すことは大事なので
c.最後にそのノートを技官などに見せて署名捺印をもらうことは可能ですか？

>>129
1）どこにも連絡しなくていいんじゃないの。
2）かまわんと思うよ、ただしパンピーやマスゴミからボコボコにされるのは
　あんたの方じゃないか？
3）あんたがムンテラするときに患者から同じことをされたらどんな気分だい？

　やぶ蛇・・ってのはこういう時に使うってか・・・
　漏れっちは対称的に「はは〜お代菅様、お慈悲を〜」って手を使おうかな？

「はは〜お代菅様、お慈悲を〜」
でもこれが一番楽で安全だぜ。

ってことは　　２）３）は
公務員相手には
かなり有効な手段なんですね

＞129
保険医協会の冊子に詳しく書いてあるよ。最寄りの協会に電話して
聞いても親切に教えてくれる。税務調査の対応(立ち会いも頼める)
についても同様。

>>131
お前のような奴がこの国をだめにしてるんだ．

高杉良｢不撓不屈｣
http://shopping.yahoo.co.jp/shop?d=jb&id=30992064
これでも読んで反省しろ．

>>133
同意！
個別指導の通知が届いたら保険医協会に相談したほうが良いみたい。
医師会は,職員や理事もよく判ってないようだから・・・？

>>129
ノートぐらい取ってなるほどなるほどってな感じで
こうマターリというスタンスで良いんでは.
個別指導たいしたことないって
どこの県です？　北陸の富山はダメポらしいけど
地域によっての差はあるみたいだけど。

　

>>129
どんどんやって下さい。
それから相手の了解なしに全内容を録音しておいて下さい。
できれば２台。。。
相手は先生方が法律に関しては素人だと思っているので
３０分以上相手にしゃべらせたら必ず法的にボロを出してくるものです。
そこをきちんと後日のために録音･筆記しておくのです。

そしてその指導内容があまりにも理不尽だと思ったらその内容をインターネットなどで公開してください。
応援します。

>>139
録音はgood　ideaとしても
即インターネットはまずいってマッターリいこうよ。

　保険医個別指導の時に録音するのは別にかまわないよ。指導担当者の
中には、「是非録音して帰ってもう一度良く検討してください」とまで
言う係官もいるくらいだ。
　指導内容は口頭ではなく一応文書で渡されるからあわててメモしなくても
良いと思うよ。確かに多少理不尽な指導内容も時々あるが、ほとんどの個別
指導は「平均的治療から見てちょっとね！」とか「もう少し青本を勉強したら？」
みたいだよ。指導内容でカッカしている先生も、端から見ると、「どうかと思うなあ・・」
というようなやや独善的な内容が多いんだ。

　インターネットで公開するのは本人の自由だが、前に誰かが書いたように
結局自分の無知や不勉強を晒す結果となるかもしれないよ。公開するなら
自分に都合のいいデータだけじゃなくて指導内容を全て隠さず公開してね。

　医師会によっては医師会報などに指導内容の詳細を掲載しているからそれを
読んでみると良いだろうね。ただ指導内容だけなので医師側の反論が書いていないのが
ちょっと不満ではあるけど。反論の中にはびっくりするような屁理屈をこねて
いる先生もいるので丸々掲載できないのかもね。だけど反論もせずに
ひたすら卑屈になるのもどうかと思うよ。指摘された部分に不満があれば
堂々と反論すべきだよ。係官は反論内容もちゃんと記録しているよ。
　
　反論する場合は理論武装をしっかりね、ある指導で「これが今の医療の常識です」
みたいに反論した先生が、係官から最近のスタディーなどのEBMを引き出されて逆襲され
た例があったからね。彼らも一応勉強してるよ。時にはマニアックな係官も
いるんだよ。個人的にはすごくヤナ奴だけどね。

　それと、すべての個別指導が徹底的に締め上げられるとは限らないよ。
月に８回以上往診に出ているレセが多いために個別指導を受けた医師は、
それほど往診に出なければならないほどの状況であることをカルテに十分
記載しており、写真もしっかり撮っていた。
　係官は事務手続き上の誤りを指摘した以外は、在宅医療のお手本
のような診察だと感心していた。指導結果ははおおむね良好とされていたよ。
何が何でも厳しい指導という姿勢だけではないことを理解して、個別指導に
臨んだ方が良いね。

＞＞元医師会幹部殿
先生はどちらの地区の医師会でいらっしゃるのでしょうか？
おそらくかなりまともな良心的な医師会（先生御自身も）だと思われます。
小生が下野する前,現役の秘書官の頃、現在とは個別指導の内容が少々異なりますが
新規開業の個別指導が原因（遺書より）で２名の自殺者をだしております。
小生は現在は都内の駅前のちっぽけなヤブ医者をさせていただいていますが、
昔のシガラミで個別指導と税務調査についてのさまざまな相談？タレコミ？悲痛な訴えが寄せられます。
その内容といったら・・・
どう客観的に見させていただいても、明らかに「イジメ」としか思えないようなものが
いまだに存在します。
残念ですが・・・
個別指導で悩んでおられる先生方へ！
あまりにも理不尽な事を指導されたら、とにかく証拠だけは残しておいて下さい。
泣き寝入りは決してしないでください！！

>>144殿（長文失礼）
　県の担当者と普段どの程度積極的に接触しているかにかかわると思います。
　私は西日本地域の医師会に所属していますが、（私の）後任の担当理事
はとても積極的であるのと、偶然県の担当者と私が個人的に親しい間である
ということも幸いしているのだと思います。（詳細は勘弁してください）
　前にも書きましたが「医師会は何をしているんじゃゴルア」みたいな
連中もいて（そういうのに限って活動には参加しない）孤軍奮闘という
状況が多いのですが当医師会では理事が罵詈雑言にもかかわらず、熱心
であるのが幸いして、あまりひどい指導はないと聞いています。

　個別指導のたれ込み苦情はよく私の耳にも届きます。一方の意見だけ
聞いていれば「そりゃひどい」というのもありますが、双方の情報を
突き合わせてみると、評価が逆転する場合もあります。

　自殺者が出た指導は私もその状況を知っています、今でも存在しますが
比較的高齢の指導官（特に名を秘す）に異常なくらい粘着質の人物が
いて指導される側ばかりでなく指導する側の周辺でも「困惑」している
ようです。昔の「お代官様」根性というかそういう人物が存在するのも
事実です。若手の中にも多少いますが、どちらかといえば
ややエキセントリックな人物はいるものの、臨床に関してもよく勉強
していて紳士的な人物も少なくありません。

　日本独自の悪癖かもしれませんが、県の担当者などと懇談会やその後の
懇親会がどの位「フレンドリー」に行われているかが重要だったりする
ようですね。

　厚労省の役人には「医師性悪説」が蔓延しており、日医の幹部は
「叙勲」という餌に腰砕け状態では医療の将来は暗いですね。

　税務調査に関する苦情は、私も>>114殿に相談したいくらいです。

新規開業の指導が二年半経っても無いというのは、異常なことなのか
ありふれたことなのか？
それとも、もう二年半も経っていれば指導されないのか？

御存知の方いますか？

全く呼び出されて無いので逆に不安だったりします。

　継承開業であった場合は新規でも指導しないこともある。
　新規開業の時に県医師会などで保険医の説明会に出ていれば新規指導を
受けないことがある。
　地方都市や農村部の新規開業の場合対象となる医療機関が少ないので
新規指導を受けないことがある。
　それともよほど真面目な診療をしているか・・・でしょうか。

　診療報酬の平均点数以下である場合は指導を受けることはほとんどないと
思うよ。新規開業は一応レセの束に「新規開業」という付箋が付けられて
慎重にチェックされるが、診療内容が妥当であれば指導しないこともあり得るね。

指導を出来るだけ避けるコツは、任意参加の集団指導や保険診療に関する
説明会には欠かさず出席することだ。支払側は出席者をチェックしているし
出席すると参考になることが多いよ。

よほど真面目なってやつですかね。それ以外は全て当てはまりません。
東京のど真ん中で、落下傘開業かつ医師会に入ってないので…

説明会にも全く出ていないというか、説明会の通知すら来ないし、医師会に入ってないからか？
謎は深まるばかりです。

age

　開業して5年経ってようやく経営も軌道に乗った頃，某人材派遣会社から
窓口とレセ業務のための人材を派遣したいとの申し出があった．
　ちょうど欠員が出来たところだったし，「レセプト収入を10％以上
増やしてみせます」って言葉が魅力だったので採用した．受付の
対応も上々だったし，何より彼女のおかげでレセプト収入は18％も
アップした．医師会には入っていなかったのでレセプトテクニック
を指南してくれる彼女からの情報は貴重だった．

　ところが，それから半年くらい経って突然，個別指導を行うという
通知が来た．何しろ初めてだったので驚いて出向くと．各種「指導」
や「加算」が実際に行われた形跡がないのに（カルテに書いていない）
傾向的に行われている．検査の頻度が多く，それが合理的でない．
などなどたっぷり絞られて，高額の自主返還を要求された．指導官から
最後に「先生，医師会にでも入られて少し勉強されてはいかがですか？
人任せはいけませんよ」と優しく言われたのが一番堪えた．

age

age

開業して１１ヶ月に突入しましたが、まだ指導がきません。はじめは請求点数が上がらないよう
平均点数以下の優等生を演じているのでこないのかなぁ。
来るならとっとと済ませてバリバリやりたいんですけどぉ。

　　　　。

>153
　なにそれ、どういう意味よ。

点数を気にして、患者さんにすべきことをしないのは良くありません．
社保事務所にとって優等生であろうとすることは、むしろ危険です．
患者さんにとって優等生であろうとすべきなんです．正しいと信ずることをすべきです．

平均点だけで指導すべき医療機関を選別することの問題点と限界はどなたもご存じです．
患者さんの疾患によってはどうしても点数が高くなることは理解されています．
、、、というのが私の理解していることなんですけどね．

Ｓ岡県は、昨年度より新規以外の集団的個別指導廃止していきなり個別指導になりました。
他にそんな都道府県ありますか？
高点数（これだけでは招待されないらしい）＋α・査定が多い・傾向的診療・レセプト病名多い
などが対象になるみたい。

厚労省は全医療機関の４％を個別指導する旨の通達だしてます。
個別指導になると,自主返還というおみやげは必ずもっていかれるらしい。

>>153
新規個別指導は全員うけるし、普通に診療してれば点数なんて気にする必要なし。
自主返還もないしチェックされるのはカルテの様式や特定疾患など指導内容の記載
在宅診療やインスリン自己注射なんかは細かい記載事項があるので要注意です。
あとセット検査はあまり多用すると傾向的診療とみなされます。

>>159
開業後、どのくらいで新規個別指導のお呼びがかかるのでしょうか？
また、こちらから出向くのでしょうか？それとも、診療所にやってくるのでしょうか？
ドキドキ．．．

指導を気にするより、やるべき検査はやった方が良いよ.
点数あがったっていいじゃん。医療訴訟の方が1000倍怖いよ.
この検査もやってないんじゃ。点数の限度があってなんかいいわけにもならんぞ。

ichiyanagi ni kiotukero

>>157 患者さんの疾患によってはどうしても点数が高くなることは理解されています．
　おっしゃるとおりです，査定する側の委員もそれをふまえて見ています．
ですから，一律のなで切りというようなことはないと思いますよ．ただ完全無欠の
審査というのは実際難しいので，多少の不満が残るところですね．

>>158 他にそんな都道府県ありますか？
噂では聞いていますが，全国レベルで決定したということはないですね．

>>159 個別指導になると,自主返還というおみやげは必ずもっていかれるらしい。
個別指導で必ず自主返還になるということはありません．集団指導は自主返還を
要求するシステムにはなっていないのですが，個別指導になると自主返還を
要求することが出来る・・・ということです．個別指導や集団指導などで
注意されたにもかかわらず，改善が見られない場合に自主返還を要求されます．
初回だと悪質な場合ですね．

>>153 こちらから出向くのでしょうか？それとも、・・・
県の社会保険事務所か各市町村の医師会館，または社会保険保養所みたいな
所であります．貴殿は本当にご存じないの？本当に開業医？

>>161 やるべき検査はやった方が良いよ
　おっしゃるとおり，査定を恐れて萎縮診療をするのは，愚の骨頂と言えます．
ただ査定されるのは大抵，傾向的検査や過剰とも思えるような検査です．
適切な診察と明確な目的を持った検査を一方的に査定するようなことはない
と思います．これは医者が最も嫌がることですが・・・査定されたら自分の
診療に独善的なところはないかも振り返ってみた方が良いと思います．
査定される場合は平均的医療機関より突出しているために目立つのです．
　確信犯的にやったことが査定された場合は正々堂々と再審査請求を
してください．それがまた新たなスタンダードになる場合もあります．
・・・・長レス　スマソ

上記れすは「元医師会幹部」です．

遅レスで申し訳ありませんが、読んでる皆さんに質問です・
>>150
これって明らかなネタですよね？

と言うのもレセの指南は医局の先輩開業医にしてもらったけど、医師会は全く役立たず。
保険医協会にも入ったけど、これもどっちの味方だかわかんない。
結局点数表を隈無く読んで合法的な抜け道を見つけて実践してます。

木曜日も診療してるのでゴルフもしないし、医師会ってなんのためにあるのか、疑問になっている
今日この頃です。

>結局点数表を隈無く読んで合法的な
それをするのは当たり前じゃない？

>>150で言われている医師会に参加・・のくだりは、個別指導、集団的個別指導
集団指導の後にある意見交換会のことを指すのではないかと思う。
　集団指導は呼び出されていなくても自由に参加できます。このとき個別指導
の内容などを簡単に説明し、今どの点に注意して審査しているか、査定になりやすい
のはどんなことかなどを説明しています。その後にある意見交換会は結構白熱
する事もあります。
　これらの会は（医師会館などであるのが通例なので）医師会主催となって
います。保健担当理事が司会をしています。県医師会によってはこの会に参加できるのは
医師会員だけなので県の担当者がそう言ったのだと思います。

　申し訳ないが、レセ指南というのは他人から受けるものではないと思う。
点数表をくまなく読んで学習するというのは保険医として当然のことで、
抜け道を教えてくれないので医師会や保険医協会に入ることを疑問に感ずる
というのはいかがかと思うが。いずれにしてもこのスレの話題ではないね。

>165
>点数表を隈無く読んで合法的な抜け道を見つけて実践
合法的な抜け道　って、高利貸しや、893や政治屋がする事。
王道を進めよ、情け無いな。

個別指導での医務官と呼ぶの？は独善的な判断で指導する傾向にあるみたい。
特定疾患や老人慢性疾患指導料は2週間連続の算定は×で、2週間に1回じゃないと×
とか主病名じゃなかったので指導料算定×
在宅の24時間連携加算で主治医と連携医の連絡先カルテに貼付ってあるんだけど
貼付してなかったので,口頭では警告ということだったけど、結果は自主返還
逆流食道炎のプロトンポンプや慢肝の強ミノの長期投与（ＧＯＴ100超でも）長期漫然
投与と注意うけるなど不合理な指導多いみたいだ。
その場であまり強硬な態度で接すると厳しい結果になるみたい。
不合理と思ったことは,後で社会保険事務所の担当事務官に連絡するほうがそれなりに
善処してくれるみたいです。

あれ〜ＧＰＴのはずがＧＯＴなってる・・・ＧＰＴに訂正

http://www.style-21.com/bbs/chocolat/index.html
http://www3.rocketbbs.com/601/caress.html
http://www.young2.net/bbs/bbs.cgi
http://skyfish.cside.com/cgi/unico/unico.cgi
http://www3.rocketbbs.com/402/ichibbs.html
http://mbspro8.uic.to/user/route777.html

ﾐ・д・ﾐ 　＜ほっしゅ！

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