１４年診療報酬改定の内容

平成14年３月13日
坪井会長　挨拶
　改定のあるときは、なるべく早めに、その結果をご報告して対応をお願いすることにして
おりましたが、今回の改定は、マイナス改定なので、尚更、早いうちに、先生方とお話し合い
をしながらご意見をいただく努力をいたさなければならないと思っております。改定の内容等
が、少しずつ具体化的に表示されるに従って、先生方からのご意見が非常に沢山寄せられる
ようになっています。特に、整形外科分野の点数配分、それから皮膚科が少し動きが多かった
かもしれませんが、あるいはまた、長期入院のところの点数欄、透析の問題等々、これらの
業務で実際に医療を提供されている先生方にとっては、かなりショックの多い部分もあるという
ことで、私どもに対するいろいろ真剣なクレームがありました。それらについて、一つ一つ
検討しながら、見直すものについては見直すということもありますが、何分にも現在のところは、
先生方のお手元に差し上げたような印刷物になっていますので、今日、先生方のご意見を承って、
なるべく近いうちに、それらについて、実際に出たリスクに関して修正するという努力をこれから
しなければいけないだろうと思っています。私どもの立場からすれば、今言ったようなことになる
わけですが、今日は、まず、例年より分厚い改定の資料に関して、先生方のご意見を十分にお聞き
して、代表的なものを私ちらっと申しましたが、そこの部分に関しても、どういう学問的な、
あるいは診療報酬請求上の根拠があって、そういうふうになったかの説明を十分にしていきたい
と思っています。その上で、ご理解をいただき、ご協力いただくことになるだろうと考えています。
このあと、担当副会長、常任理事が、いろいろ説明をいたしますが、質疑の中では、忌憚無く
ご討議いただきたいと思っています。どうぞよろしくお願いいたします。

　今回は、史上初のマイナス改定で、先生方、大変、いろいろとご迷惑をおかけすることになろうか
と思います。非常に心苦しいところです。平成14年度の社会保障の自然増は、国が約１兆円を見積も
っています。その内、約5,500億円が、医療関係の自然増、年金福祉関係が4,500億円、トータルして
１兆円です。問題は、医療の5,500億円の自然増について、国の方が、予算的に充填するのは、2,700
億円です。残りの2,800億円を何とかしろ、圧縮しろということです。2,800億円の按分が、結局、
まず薬剤で、もし薬剤で足らなければ、診療報酬でとなったわけです。当初、大蔵省の施策として、
診療報酬及び薬価の引き下げ分は、約5.8％という案が提示されました。それから後、自民党の方で、
約４％程度の引き下げという話になり、最後に坂口厚生大臣のところで、３％引き下げるといわれました。
つまり、われわれの強固な抗議に対して、5.8％から３％へ徐々に引き下げられたのです。更に丹羽
先生から2.8％という提示があり、最終的に、坪井会長の意向により2.7％で決定しました。つまり
5.8％の診療報酬引き下げが2.7％でほぼ決着したのです。この2.7％の中で、薬価基準・治療材料に
ついては1.4％が既に薬剤料等で引き下げられていますので、あと、診療報酬、つまり技術の部分で
みるのが約1.3％の引き下げということになったわけです。この間、いろいろな遣り取りが沢山あり
ました。最終的に、中医協に出されてきたのが、薬剤費、材料費、診療報酬、併せて2.7％の引き下げ
と言うことで、マイナス改定が閣議決定されました。

現在、かってのように日本医師会と与党、あるいは、これを見て、その上で、こういうものを
決しようということですから、今、小泉内閣ができてからは、官邸主導、内閣府が主導でやって
います。内閣府のバックの一番大きいプロモータは、総理大臣と財務省です。これと厚生省、与党、
この３つを相手にしながら日本医師会もいろいろと対応して行かなくてはいけない。現実に、
医療保険改革については、改革大綱が閣議決定されました。この改革大綱の中で、われわれが一番
心配していた問題は、例えば、老人医療費伸び率管理制度や株式会社などです。これらを何とか
大綱からはずすことができたので、それなりの成果はあったかなと思います。単に反対々々と大
きな声で言うのは簡単ですが、それでは勝手にやりますよと突入されると、会員の皆さん、それに
もまして国民の皆さんが受ける大変な被害のことを考えますと、やはり単なる反対の表明だけで
いいのか。官邸や財務省の都合の良いようにされるよりは、むしろあらゆる抵抗を、日本医師会
の総力を挙げて戦っていかなくてはならない。そういうことによって、国民や会員の諸先生方の
被害を最小限に食い止める。そういったロビー活動もやらなければいけないと痛感しているところ
です。現在、総合規制改革会議で、またぞろ、株式会社の問題、公的医療保険の範囲を見直す等
といった議論の真っ最中です。今日も、労働厚生部会で盛んにやっていますが、この中においても、
われわれは単に傍観者ではなく、積極的に意見を述べて、われわれの旗印を掲げ、国民の皆さんや
会員の先生方が、少しでも不利益を被らないように全力を挙げて、現在、戦っているところです。
後ほど、担当の方から、お話があると思いますが、今回の改定の大前提は、マイナス改定です。
多かれ少なかれマイナス改定を飲まざるを得なかった中にあって、支払い側は、あくまでも基本
診療料、即ち初診料、再診料を下げろ、最初は全ての点数を1.3％引き下げろという強い要求が
ありましたが、そうはいかないということで、結局、再診料にターゲットを絞って、再診料の
実態をよく調査し、担当理事が、最終的に、支払い側との交渉の上で今度の案を決めたのです。
いろいろ納得できない科もあるし、まあまあそうでもなかったという科もありますし、いろいろ
雑多です。ご不満のところも、私の耳に十分入ってきておりますので、こういう方々の救済処置
については、できるだけわれわれとしても今後早めに手当をしていかなければいけないと思って
おります。また、今後、先生方のいろいろな情報を、ご教示いただいて、われわれの足らざる
ところをカバーしていきたい。かように思っていますので、よろしくお願いいたします。

外来老人一部負担の問題ですが、医療費にスライドする規定になっていますので、４月から定額
800円は、このポスターにあるように変わります。これの周知もよろしくお願いします。
　今回の診療報酬改定は、未だかってないマイナスの改訂作業を強要させられたわけですが、そう
いう意味では、皆さんが全部マイナスです。診療報酬そのものは、日本の診療報酬体系の中で全ての
医療機関が対応していますので、それぞれの医療機関にとっては、かなりの矛盾が生じてきます。
個々の医療機関を直接評価した診療報酬ではありません。これは再三申し上げていますが、全体と
して対応しているわけです。個々の医療機関にとって、今回もかなり対応が違うなというところが、
個々に出てきます。それは、その医療機関を直接評価したということでは決してありませんので、
全体を評価した中で、そういう対応にならざるを得ませんでした。その辺は、会員のご理解をお願
いします。それぞれの全医療機関の診療行為をそれぞれに点検し、平均的対応をしました。従って、
それなりのご了解をいただきたいと思います。
　この資料には、変更になったところだけが載っています。ここに載っていないのは、従来通りです。

　P.1、初診料、再診料のところですが、初診料については今回いじってはいません。ただ、P.235、
一番下、(4)に下線が引いてあります。当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医を
除く。ここは、今まであやふやで、不明瞭だった部分を少し明確にしました。
　P.1、再診料は、病院の場合、月の１回目、点数を引き上げています。２回目、３回目は、今まで
と同じ、４回目から約半分になります。診療所の場合も、同様の対応です。月の１回目の受診の再診
は、高い方の点数がとれます。ですから初診があって、次の再診は、月の１回目から高い方の点数が
取れます。前に厚生省が出した議定書に誤りがありましたので、間違わないようにお願いします。
それから注がありますが、15歳未満の患者、その他、別に厚生大臣が定める患者については、ロに
掲げる所定点数を算定する。注に該当するものについては、何回受診があっても逓減になりません。
P.512、真ん中のやや上、３に厚生労働大臣が定める患者、１つは、イ人工腎臓を実施している状態に
ある患者、２つめは、ロ慢性疼痛疾患管理料を算定している患者、この２つに該当しているものに
ついては、４回目以降の再診があってもロに対応する点数が算定できます。この場合、P.239、(5)
人工腎臓の患者さんは、人工腎臓でなしに受診した場合、ハということになります。P.1、注１には、
一般病床にかかる200床以上の病院、それ以下の病院で、再診料、外来診療料が変わりますが、その
算定要件を書いています。今までは、200床というのは、許可病床数で計算していましたが、ここでは、
一般病床で計算することにしています。

　P.239、一番上、(1)病床の計算方法は以下の通りとする。アとして、別に厚生大臣が定める日まで
の間、これは今まで通り許可病床数です。これは医療法の関係で出たもので、法案、健康保険法も
絡んでいますが、そういう法案が通れば、定める日がはっきりしますが、今のところ、予定は、今年
の10月１日からとなっています。それまでの間は、許可病床数ということになります。イは、その後、
15年８月31日まで。これは法律上、中身は同じことですが、その他病床、これが200あるかないかと
いうことになります。その他病床の中には、療養型病床群を含んでいますが、９月１日以降は、法的に
新しく決められる一般病床で対応することになります。序でに、その下のところの(4)再診の受診回数
とは、再診に係る受診回数をいい、初診に係わる受診回数は算定しない。一番下、エの上のところ
ですが、ネブライザーは、これまで、ここに書いてありましたが、４月から処置に含まれることになる
ので削除されました。
　P.2、注４、外来管理加算、これも月の３回目までは52点、４回目以降は26点になります。注があって、
15歳未満のものは今まで通り、その他、別に厚生大臣が定める患者については、イに掲げる所定点数を
算定する。厚生大臣が定める患者は、今のところ決められていません。ですからこの注の対応では、15
歳未満の患者のみとなります。これはP.240、上の方、オに載っています。
　P.1、外来診療料、これは200床以上の病院で、病床の数え方は先ほど言ったとおりです。これも月２回
目以降は、逓減になります。この場合も、15歳未満の患者、その他、別に厚生労働大臣が定める患者は70
点、それ以外は35点になります。一番下、消炎鎮痛等処置もこれに包括されます。

　P.892、真ん中辺に、削除の下のところ、８、200床以上の病院の再診に関する事項があり
ます。これは200床以上の病院は、できるだけ地域の医療機関、中小病院の診療所へ患者を
返してほしいと言う意味合いで設けたものです。ここは、それなりにきちんと対応して頂きたい
と思っています。要するに患者さんを紹介すると、その病院で、どうしても受診したいのだ
という場合には、再診料が下がっているので、その分、特定療養費で自己負担を課してという
ことです。その場合、できるだけ地域に患者さんを紹介して対応してくださいということが
お願いであるわけで、今後、また結果を見て検討していかなければならないと思っています。
　P.3、入院料等のところ、通則の追加、新設ですが、改正の欄のところへ１、２、３、４と
書いてあります。１と２は、今まで既にあるものですが、３と４が追加になったもので、医療
安全管理体制未整備減算（１日につき）10点、褥創対策未実施減算（１日につき）５点とあり
ます。これは、今年の10月１日から適用することになります。P.553、一番下のところ、第３、
更に、次の頁にわたって詳しく書いてあります。
　P.3、下の方、療養病棟入院基本料、注３、包括範囲の拡大で、画像診断とリハビリテーション
が含まれるとあります。
　一番下、追加、次の頁、P.4、一番上、日常生活障害加算40点、痴呆加算20点、こういう状態に
ある患者さんについては、１日につき、それぞれ加算できます。これについては、P.246、一番下
の(6)に記載が出ています。それからP.555、真ん中やや上、第４、日常生活障害加算及び痴呆加算
の基準が載っています。１．日常生活障害加算、別紙４参照。これはP.561に載っています。下の
痴呆加算の基準については、別紙５参照。これはP.562に載っています。これに従って対応して
いただければ結構です。告示と通知、その他の記載が、ばらばらになっています。できるだけ全て
分かるように頁数を申し上げますので、あちこちめくるのが大変ですが、よろしくお願いします。
この本は、昨日できたばかりで、私も一通りしか目を通していないので間違いがあったらご指摘
いただきたいと思います。
　P.10、有床診療所入院基本料、真ん中にあります。�U群、ロ入院基本料４、345点、注３は加算
の話です。P.521、真ん中やや下、第５、診療所の入院基本料の施設基準です。

　P.11、一番上、注４、これは先ほど言いました日常生活障害加算と痴呆加算です。　P.12、真ん中辺、急性期
入院加算、これは今まで、急性期病院加算と言われていたものです。病院を入院と変えました。病院と入院で
は感じが違うので、急性期の入院に対して加算すると言うことです。その下、急性期特定入院加算、これらにつ
いては、P.522-523に第８の３，４として項目が載っています。

　P.14、ここでは、下の方、項目の新設、新生児入院医療管理加算があります。１日につき250点の加算が設定
されています。これについては、P.256、真ん中辺、A212-2新生児入院医療管理加算、P.523、下の方、10新生
児入院医療管理加算の施設基準が載っています。P.570、一番下、第９新生児入院医療管理加算が、次の頁
にわたって記載されています。

　P.18、一番下、改正の欄、小児療養環境特別加算（１日につき）300点。これは子供の入院に対して特別に配
慮が必要であるというもので、主に他の患者に感染する状態がある場合に加算する。P.258、真ん中辺、
A221-2小児療養環境特別加算、下級が引いてあるところですが、医師が治療上の必要から、個室で管理をす
る場合に算定するものです。ア麻疹等の感染症、イ易感染性により感染症に至る危険性が高い患者、というも
のについては、特別個室を使って加算の点数がとれます。

　P.19、下の方、右、緩和ケア診療加算（１日につき）250点があります。P.259、A226-2緩和ケア診療加算が載
っています。P.526、下の方、21に施設基準が載っています。P.576、上のところ、第19緩和ケア診療加算が、ず
らっと書いてあります。

　P.20、真ん中、右、児童・思春期精神科入院医療管理加算350点が新設されています。児童・思春期の精神
病を特別評価したもので、P.260、下の方、A231に、その内容が記載されています。施設基準については、
P.527、上のところ、24に載っています。P.577、下の方、第22として下線が引いてあります。

　P.21、特定入院料、これについても項の新設として医療安全管理体制未整備減算、褥創対策未実施減算が
出ています。これらは10月１日から適用されます。

真ん中、救命救急入院料、注２が新設されています。P.583、下のところ、(7)救命救急入院料に係る減算の対
象となるのは、ア、イの場合です。これは充実度評価がBあるいはCのもの、Cはないのだそうですが、Bの医療
機関は減算の対象になります。評価がA(P.584)の場合には、逆に加算があるというのがP.21の注に書いてあり
ます。

　P.21、一番下、特定集中治療室管理料、注２が新設されていますが、☆15年４月１日から実施します。P.584、
下のところ、(8)当該治療室に入院の患者の状態を、重症度に係わる評価票を用いて測定し、その結果、基準を
満たす患者が９割以上おれば、評価するが、それ以外は、減算になるというものです。

　P.23、小児入院医療管理料、これは前回12年改定のときに導入したものですが、この意味は、出来高でやっ
ても十分な点数がとれないという医療機関にあっては、この点数で算定してくださいということで点数を設定した
ものです。点数が低いからとれないというところが沢山ありました。点数が低くて駄目だというところは出来高で
やっていただければいい。これで皆やりなさいということでは決してありません。今回は、もう少し評価して、３つ
に分けて設定しています。管理料１が3,000点、管理料２が2,600点 、管理料３、この管理料３は従来からあるも
のです。P.264、真ん中辺、A307小児入院医療管理料、P.528、真ん中、７小児入院医療管理料の施設基準が
載っています。更に、P.587、真ん中辺、第８小児入院医療管理料があります。P.23、真ん中よりやや下のとこ
ろ、注の新設、小児入院医療管理料の加算が注２に出ています。P.588、一番上、２小児入院医療管理料の加
算の施設基準があります。その基準に対応すれば加算ができます。

　P.24、真ん中辺、精神科救急入院料が新設されました。P.266、上の方、A311精神科救急入院料がありま
す。この施設基準はP.529、下のところの11、もう一つP.590、一番上、第12以下ずっと載っています。

　P.26、短期滞在手術基本料、これは特に変えていません。まるめの項目で、点数が少し下がっています。
P.599、別添５、短期滞在手術基本料の施設基準等が載っています。これは大変ご不満の多かったところで、１
の(4)、今まで常勤の麻酔科医が複数となっていたのを、１人でいい、しかも、その時におればいいというふうに
変えさせました。従って、常勤は取りましたし、複数も取ってあります。ですから手術当日、麻酔科医が少なくと
も一人、その時に、お願いすればいいわけです。

　P.37、指導管理等、一番上の特定疾患治療管理料、２特定薬剤治療管理料は、対象患者を拡大したというこ
とです。P.272、下の方に、ウ気管支喘息、喘息性（様）気管支炎、慢性気管支炎、又は肺気腫の患者が追加に
なっています。P.273、上の方、ス、下線が引いてある全身型重症筋無力症の患者であってタクロリムス水和物
を投与しているものも追加されました。

　P.39、一番上、皮膚科特定疾患指導管理料、これは見直しをしています。今までは、イ、ロ、ハの３つだったも
のをイ、ロの２つにしました。P.276、真ん中辺のところ、８の(2)に対象疾患があります。

　P.39、その下、真ん中辺、項目の新設、慢性疼痛疾患管理料があります。注１、月１回に限り
算定する。診療所で外来の患者さんが対象です。注２、消炎鎮痛等処置及び理学療法（�W）の
費用は所定点数に含まれます。点数が低いのに、誠に申し訳ありません。今回は、これで辛抱
してください。いずれ点数の引き上げをはかりたいと思っています。P.280、真ん中、17、
それが出ています。
　P.39、一番下、小児悪性腫瘍患者指導管理料、P.280、今の疼痛患者の下のところ、18に
出ています。
　P.40、下の方に、地域連携小児夜間・休日診療料300点があります。小児の緊急対応をして
いただこうということで、どういう点数評価をしたらよいのか、いろいろ検討しましたが、
とりあえず、今回は、こういうことで対応していただきたいと思っています。P.281、下の方、
B002-2-2、地域連携小児夜間・休日診療料、(1)これは地域で小児科を担当する医療機関が
連携をとっていて、これが常時対応できるようにしてあります。(2)、時間外、休日、深夜の
開放型、６歳未満の小児を診察した場合に算定するとあります。(4)以下は、次の頁にわたって
書いてありますので、よくご覧になっておいてください。更に、P.663、施設基準として、
真ん中よりやや上、８。もう一つは、P.686、真ん中、第４に記載があります。
　P.41、生活習慣病指導管理料として点数を引き上げました。運動療法指導管理料を今回変え
たものです。年寄りは対象になっていません。もともと運動療法も対象になっていませんでした。
高齢者医療が段階的に75歳まで引き上げられますから、今、69歳の人は、次は70歳の高齢者医療
ではありませんので、ずっと対応できることになります。老齢者を単に除いたというものでは
ありません。P.282、真ん中辺、B001-3、治療計画を策定して、指導してください。(4)治療管理
に係る計画書を３月に１回以上交付する。これは今までの運動療法と同じです。皆これに対応
しなければならないことではありません。患者によって使い分けをしていただいて結構です。一番
下、(7)処方せんを交付する、しないの両方があった場合は、交付する場合で算定してください。
計画書の例としてP.492に別紙様式４が一応書いてありますが、必ずこの通り書かなければいけない
というものではありません。何もないと困るということがあって、一応、参考として提示したもの
です。これに拘らなくても結構です。
　P.46、診療情報提供料（Ａ）の注５、診療所である保険医療機関が、診療に基づき患者の合意を
得てという文言がありますので、ご理解をいただきたいと思います。

　P.47、在宅医療について、基本的には、今まで若人と老人に別れていまして、老人の方にいろいろな加算が
ついていましたが、若人にも加算できるようにしたものです。P.308、一番上の(7)、ここは訪問看護ステーション
のことですが、患者によっては、２つの訪問看護ステーションが対応できるようにしてあります。更に最後の方、
P.914、（老人）訪問看護基本療養費の注７に、下線部分があります。これについて１箇所で皆算定できるかとい
うと、必ずしもそうではありません。P.921、上の方、(4)、１人の利用者に対し、２つの訪問看護ステーションにお
いて指定老人訪問看護又は指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行う場合は、訪問看護ステーション
間においては十分に連携してくださいと書いてあります。その下、２の(3)、24時間連絡体制加算は、１箇所しか
加算がとれないので、この辺はきちんと確認してください。次の頁のP.922、真ん中辺、(3)、老人退院時共同加
算及び退院時共同加算は、１人の利用者に対し、１つの訪問看護ステーションにおいてのみと書いてあります。
　在宅医療については、特に、今回いじっていません。24時間連携加算のところを少し文言を変えましたが、基
本的には変わっておりません。

　P.50、一番上、新設、在宅気管切開患者指導管理料、注２、人工鼻を使用した場合には1,500点が加算できま
す。これについてはP.317、上の方、C112に書いてあります。

　次は、検査の項目ですが、実勢価格に合わせたということで点数が下がっています。勿論、下がっていないも
のもありますし、中には少し上がっているものもあると思います。

　P.79、検体検査判断料、真ん中より少し下、判断料は引き上げを行っています。検査料で引き下げられた分を
少しでも判断料で補おうということです。

　P.83、画像診断の通則、画像診断管理加算、P.695、上の方に、第26、画像診断管理加算、１の(1)、放射線
科を標榜している保険医療機関。今までは、そこが病院になっていたものを、保険医療機関に変えさせました。
従って、診療所でもいいということです。ただし、条件が付いています。２の(2)画像診断を専ら担当した常勤の医
師で経験が10年以上の者。ですから条件によっては、診療所でも対応できます。

　P.87、投薬の処方せん料、７種類以上の内服薬の投薬（臨時の投薬であって、投薬期間が
２週間以内のものを除く。）、この括弧内が重要ですから、忘れないようにしてください。
イ、後発医薬品を含む場合は43点、ロ、イ以外の場合41点、２、１以外の場合、６種類以内
の場合は、イ、後発医薬品を含む場合は71点、ロ、イ以外の場合69点となっています。別に
差を付ける必要もなかったのですが、診療報酬を決めるのは、私一人で決めるわけではあり
ませんので、支払い者側と厚生省とわれわれ日医の方と、三者が対応して決めていくわけです。
厚生省は厚生省の思惑がある、支払い者側で支払者側で、そんな点数設定は困ると言います。
なかなかわれわれの意向が簡単に通るものではありません。３分の１しか通らないわけですが、
今回は、それ以上に通したつもりです。しかし、ここのところは、向こうに押し切られたと
いうことです。後発医薬品を促進するというのが国会でも取り上げられた問題で、ぜひ、何とか
してくれと言う要求で、ここには形だけ取り入れました。ですから、どういうものが後発品か
示しません。先生方が、処方せんを書いたときに、後発品が含まれていると思ったら、その手続
きをしてください。私の方では、一切、示しません。医師は自らの裁量で、普通に薬剤を投与
すればいい。規制するのは駄目だと言ってありますので、どれが後発品で、どれが先発品か、
いちいち示しておりませんので、その辺は了解してください。一応、文書としては、P.386、上
の方、第５節、F400処方せん料、(1)処方せん料の１及び２の算定において、後発医薬品、括弧
の中が後発医薬品です。薬価算定の基準について、平成14年２月13日、保発第0213008号に規定
する新規後発品として薬価収載された医薬品を言うと書いてあります。これで適当に、ご判断
していただいたら結構です。
　P.88、一番下、点滴注射、注３、外来化学療法加算が新設されています。これについてはP.390、
真ん中辺、下線の引いてあるところ、G004点滴注射の(4)、こういう場合に算定すると書いて
あります。更にはP.667、上の方、２、外来化学療法加算の施設基準の例が３つばかりあります。
P.697、一番下、第32に施設基準が更に加わっています。

　P.91、リハビリテーション、真ん中、項目の追加、理学療法、作業療法あるいは言語療法の算定回数制限が注の４と５に出ています。
　リハビリテーション料についてはP.394〜P.399にわたって書いてあります。ここで申し上げておきたいのは、例えば、P.397、上の方、
サという項目がありますが、理学療法の効果判定を行って、３か月に１回以上、患者に計画内容を説明し、その要点を診療録に記載する
となっています。これは�T、�U、�Vまでがそうです。理学療法（�W）については、この期間をもっと延ばしてあります。すなわち、P.398、
上の方、ウ、理学療法の実施にあたっては、理学療法の効果判定を行い、実施計画を作成する必要がある。なお６か月を超えた理学療法
については、患者に説明し、診療録に記載しなさいと簡略化しました。更に、P.667、第９、リハビリテーションの施設基準、もう一つは
P.698、下の方、第34総合リハビリテーションの施設基準が次頁以降にわたって書いてあります。
　P.91、理学療法は、今までの複雑、簡単から個別療法と集団療法に変えて、点数が設定されています。P.91、理学療法（�T）、イ、ロ、
次の頁に理学療法（�U）、（�V）、（�W）は同様な対応です。P.93、注があり、１、２、３、４、５と出ています。それぞれの注に従って
対応していただきたいと思います。P.94、一番下、早期理学療法は廃止となっていますが、これは、前の頁の注５に呼応しています。
　P.101、精神科専門療法のうち、上の方、通院精神療法の組み替えが行われています。改正の欄で１番として、初診料を算定する初診の
日において精神保健指定医等が行った場合、その等の意味は、P.404、下の方、下線が引いてある(10)通院精神療法１は、精神保健指定医
又はこれに準ずる者、等というのはここの括弧の部分です。精神保健指定医であった医師及び旧精神衛生法に規定する精神衛生鑑定医と
書いてあります。
　P.102、真ん中よりやや下、項目の新設として、絆創膏固定術500点があります。これは固定術を処置の欄に持ってきたと言うことです。
　P.104、一番下、人工腎臓、これについては時間の評価を廃止しました。更には、P.105、上の方、注の削除として食事加算の廃止が
あります。P.420、J038として人工腎臓のことが書いてありますが、問題は、真ん中よりやや下の方、(5)人工腎臓の時間等については、
患者の病態に応じて、最も妥当なものとすることで、対応してください。右の頁、P.421、真ん中辺、(13)、なお、療養の一環として
行われた食事以外の食事が提供された場合には、患者から実費を徴収することができます。食事加算を廃止しましたが、その代わり、
実費で徴収できるということです。
　P.106、人工呼吸の包括範囲を拡大しました。

　P.106、一番下、皮膚レーザ照射療法の注、３歳未満の乳幼児加算が出ています。
　P.107、下の方、（眼科処置）のところで、まるめを行ったと言うことです。
　P.108、下の右のところ、消炎鎮痛等処置、簡単に言えば、まるめを行ったものです。P.109、
注２、同一患者につき、同一日において、１から３までの療法のうち、２つ以上の療法を行った
場合は、主たる療法の所定点数のみにより算定します。注３、同一の患者につき、同一月に
おいて、２及び３を合わせて５回以上行った場合は、５回目以降については所定点数の100分の
50に相当する点数により算定します。ですから、１の場合は、そのままです。その下の注４、３
については、診療所において、入院中の患者以外の患者についてのみ算定できます。ここについて
は、P.431、一番下、J119消炎鎮痛等処置が次の頁にわたって記載してあります。
　P.110、真ん中辺、項目の組み替えで、四肢ギプス包帯があります。
　手術は省略します。
　P.172、麻酔、一番下、酸素が今までは、購入価格でしたが、これからは価格設定になります
ので、それによって対応してください。
P.180、老人の入院料、真ん中より少し下、老人療養病棟入院基本料、左の項目の欄、※の
ところ、３から７までについては、平成15年３月31日をもって廃止する。それまでは算定して
いいことになります。これについては、P.800、選定療養の改正が書いてあります。そこの
小さな四角で囲んであるところに、いろいろ解釈がありますが、経過措置として組み合わせて
対応すると言うことです。
　P.894、下の方、11入院期間が180日を超える入院に関する事項が以下ずっと出ています。
入院期間の問題は、右の頁、P.895、下の方、枠で囲まれたところに非特定状態の記載が、
次頁にわたって書いてあります。こういう状態にあるものは、特定療養費でなくて正規の入院
料で算定できるというものです。
　P.897、真ん中よりやや上、(7)のすぐ上のところへ、５という項目がありますが、
「ロからヌまでに掲げる状態に準ずる状態にある患者」に関する事項は、入院医療の必要性に
ついての医学的な判断基準という観点から検討の上、別途通知するとあり、いずれ、どんな
状態かが通知されます。
　P.242、真ん中辺、３入院期間の確認について、保険医療機関の確認と言うことで、医療
機関を確認してくださいと書いてありますが、イのところに退院証明書、別紙様式１を患者に
渡すことが望ましい。何でも書類を書けというのなら、こんなものは要らないと言っておき
ましたが、何もないのでは分からないから、提示させてくれと言ってきました。P.487、
様式１、できればこういうものを書いて渡してあげれば、次の医療機関が役に立つということ
だけで、書かなくても結構です。

　P.199、一番上、老人在宅療養指導料は、一般に同様の点数があるので、廃止されます。
　P.202、在総診、24時間連携体制加算の見直しが書いてありますが、今までと変わってはおりません。
今まで通りの対応で結構です。P.319、一番下、(14)、24時間連携体制加算の取扱いが、次頁にわたって
書いてあります。P.691、第14として連携加算（�T）、第15、連携加算（�U）とそれぞれ記載があります
のでよろしくお願いします。P.692には、第16として（�V）が載っています。P.740、様式17の2、24時間
連携体制加算(1)の場合の様式で、こういうものを患者に分かるようにしてくださいと示されています。
連携していると言いながら、患者さんが連携している医者のことを全く知らないということが会計検査院
の方から指摘がありました。それでやむを得ず、こんなことになっておりますので、よろしくお願いします。
　後、追加で幾つか申します。
　P.240、真ん中辺、(9)電話等による再診、イ、電話、テレビ画像等を通した再診（聴覚障害者以外の患者
に係る再診については、ファクシミリ又は電子メール等によるものは含まない。）と書いてあります。逆に
言えば、視聴覚障害者は、ファクシミリや電子メールでやっても、電話再診と同じ扱いになると言うことです。
　P.243、上のところ、(3)、包括の病棟に入っている患者が、他の医療機関に受診できるようにしました。
殆ど相手がある医療機関は、自由に診療できるように、しかもそれがそのまま請求できるようにしてあります。
初再診料、短期滞在手術、検査、画像診断、精神科専門療法、処置、手術、麻酔、放射線治療等、書いてある
ものは全部算定できます。薬も投与できるようにしています。ア、初再診料の２行上を見てください。投薬、
注射及びリハビリテーションに係る費用（当該専門的な診療科に特有な薬剤を用いた投薬又は注射に係る費用は
除く。）は算定できないとあります。ですから、こういう薬剤や注射は算定できるということです。相手側の
医療機関は、殆ど無視して結構です。ただし、(4)の下の方に書いてありますが、入院している医療機関は、
当該特定入院料等の所定点数から基本点数の85％を控除した点数により算定する。これは外泊扱いと同じ点数
になるのだそうです。
　P.245、上の方、８退院時処方に係る薬剤料の取扱い、これは下線が引いてある部分です。投薬にかかる費用
が包括されている入院基本料云々を算定している患者に対して、退院時に退院後に居宅において使用するための
薬剤を投与した場合は、当該薬剤に係る費用は算定できると改めさせました。今までは、できないということの
ようだったのですが、退院の時は、包括点数外に算定できるということです。

　P.242、３の(2)、入院患者の申告等とありますが、ここは大事なところです。患者は入院に際しては、保険医療機関
からの求めに応じ、自己の入院歴を申告すること。なお、虚偽の申告等を行った場合は、それにより発生する損失に
ついて、後日費用徴収が行われる可能性がある。患者にちゃんと申告しなさいと言うことです。患者が正直に言えば、
退院証明書なんか要らないと言うことになります。
　P.181、真ん中、注4、先ほど説明したように、日常生活障害加算、痴呆加算が記載されています。
　P.183、真ん中、老人病棟老人入院基本料の注の変更、包括範囲が拡大されたと言うことです。画像診断、リハビリ
テーションが基本料に含まれます。入院期間による加算、減算は廃止になります。
　P.184、老人有床診療所療養病床入院基本料の注４、これも同じように、日常生活障害加算、痴呆加算が付くと言うことです。
　P.185、注に減算の新設があります。病院と同様、医療安全管理体制未整備減算、褥創対策未実施減算が設定され
ました。これは10月１日から適用されます。
　P.191、老人特定入院料は特に変更はありません。老人一般病棟入院基本料について、P.250の通知は従来と変わりません。
　P.192、老人一般病棟入院医療管理料の注２、これも包括範囲の拡大と、老人性痴呆疾患療養病棟入院料の施設基準の減算の
ことが書いてあります。
　P.198、老人慢性疾患外来共同指導料が書いてあります。P.294、真ん中よりやや上、(21)外来総合診療料は、平成14年３月
31日付けにおいて届出をしている医療機関に限り９月30日まで算定できる。要するに外総診は、９月いっぱいまでで、10月から
は廃止になります。従って、P.294、(8)、共同指導料も同様に廃止になります。

　P.509、療養担当規則の改正です。投薬の日数制限を止めました。
第20条、投薬量は、予見することができる必要期間に従ったものでならないこととし、厚生労働
大臣が定める内服薬及び外用薬については、当該厚生労働大臣が定めた内服薬及び外用薬ごとに
１回14日分、30日分、又は90日分を限度とする。改定された薬以外は制限がないと言うことです。
下の方、注射薬も同様です。P.876、真ん中辺、２投薬期間の上限が設けられている医薬品という
のが以下にずっと書いてあります。
　イ　14日分を限度とする。
　ロ　30日分を限度とする。
　ハ　90日分を限度とする。
　これに従って対応してください。

　投薬の日数を自由にしました。制限は取りましたが、何も全部30日投薬することを進
めているのではありません。誤解の無いようにお願いします。今まで通りの対応で結構
です。ただ、医師の裁量に係わることに、いちいち規定するのはけしからんと言うので、
外せるものは順番に外していこうという観点から、外したものです。

　５分ほど、お話しします。今回の診療報酬改定では、われわれ菅谷常任理事ともども頑張って、
いろいろやってきたわけですが、一部の科、特に整形分野においては、ご迷惑をかけたということ
で、実は、会長から、坂口厚生労働大臣宛に特別に善処方を依頼しております。先ほど、電話が
ありまして、できるだけ前向きに、できるだけ早い時期に何とかしたいという、満足な返事が
あったと言うことです。実際、前向きが、どの程度のものか、ちょっと分かりませんが、少なく
とも現状の方を何とかリカバーするような方法を考えたいという話し合いになっていることを、
ご報告させていただきます。できるだけ、われわれとしても、頑張っていきたいと思っています。

　P.604、紹介率の算定が出ています。下線の部分、「初診患者の数」は、初診患者数から時間外、
休日、深夜に受診した６歳未満の小児患者を除くと改められています。
　P.792、複合病棟、一番下に下線が引いてあります。平成14年４月１日以降は、この複合病棟に
係る新たな届出は認められない。現に対応しているものについては、そのままで結構です。
　あと、追加しておきますが、通所リハビリテーションを他の医療機関がやっている患者について
は、今まで、外来管理加算や、老人慢性疾患生活指導料等が取れないことになっていましたが、
これからは算定できるように解釈を改めました。自分のところで通所リハビリテーションをやって
いない患者について、他の医療機関でやっているものは、関係ありませんので、算定できることに
なります。

　もう一つ、205円ルールについてですが、ご承知のように原則廃止になります。廃止するのは、
記載をしなくてもいいことを廃止すると言うことです。取扱いは、従来と同じです。手書きレセ
プトの医療機関は、175円以下のものについて、薬剤の表記を省略していい。すぐ対応できない
レセコンに対しては、猶予期間を設けます。そして、届出により、今まで通りの扱いになります。
　もう一つは、中身が見えることによって、審査するときに困るだろうと、ご心配をしておられる
と思いますが、影響のない様に、できるだけしたいと思います。基本的には、病名は、主病名だけ
になります。中身が見えるからと言って、そのための病名をいちいち書かなくていい。いわゆる、
今まで言っているレセプト病名は、できるだけ記載しないようにしてください。記載していないから
査定するとことがないようにします。基本的な話を言えば、ここは支払者側が非常にうるさくなって
くると思います。ある程度、譲歩せざるを得ませんが、主病名から、こういう薬が出るのは仕方が
ないだろうと推測される薬剤名については、いちいちレセプト病名を書かなくてもいい。後は審査の
問題ですので、審査委員会それぞれに、きっちり対応していただくようにします。先生方の方でも、
これから審査委員会に対し、十分な配慮を行っていただきたいと思います。剤数の数え方、その他は、
従来通りの扱いです。手書きレセプトの場合、175円以下の薬剤については、名前が表示されていても
１剤とします。しかし、レセコンでは、中身が出るものは、ちゃんと中身を出してください。いずれ、
これについては、正式な通知を出させるようにします。

　今回の医療費改定は、マイナス改定で、非常に、いろいろな問題点がありましたが、できるだけ、
カバーできるように、いろいろな項目を対応させたところです。その点で十分な対応をお願いします。
　最後に、再診料逓減の問題です。これについては、どういう対応をしたか。最初に申し上げたよう
に、診療報酬は基本的には平均的な対応をせざるを得ませんでした。
　１月当たり、無床診療所１件の日数は、平均2.21日です。内科は2.18日、小児科は1.87日、外科は
3.0日、整形外科は4.31日、皮膚科は1.55日、産婦人科は2.13日、眼科は1.37日、耳鼻科は2.44日、
その他が2.23日です。このデータは、平成12年４月から平成13年７月までのレセプトを調べたものです。
支払い者側は、再診料は３回目から逓減しろと要求してきましたが、４回目までを今まで通りにさせた
のが実態です。支払い者側は、外来の初診料、再診料で削減しろ、入院は入院料で削減をしろ。
そうでないと−1.3の実感が出ないではないかという主張でしたが、われわれは、それはできないという
ことで、結局、再診料だけ、患者さんが来るたびに、いろいろ点数が変わってくる。これだけは受けざる
を得なかったので、その点、ご理解をいただきたいと思います。

　今回の改定の内容ですが、

　初診料、再診料　　　　　　　　　　−0.1
　入院料 −0.1
　指導管理、在宅医療 −0.1
　画像診断、検査 −0.4
　投薬、注射 −0.2
　その他　　　　　　　　　　　　　　−0.4

　計　　　　　　　　　　　　　　　　−1.3

例えば、検査や画像診断を中心にやっている医療機関は、一番影響が大きいことになります。
それ以外については、数字上、殆ど影響はありません。更に、一般医療の影響はどうか。一般
医療は−0.8で、老人医療は−0.5です。病院は全体で−0.8、診療所は−0.5ですから、診療所
の方は少し影響が大きいかも知れません。但し、金額的に言えば、病院が全医療費の70％を
占めていますから、病院の方が、それだけ金額的に大きい影響を受けることになります。200床
以上の病院は−0.5、200床未満は−0.3です。ですから10％のマイナスになると言うことは、
全体から見て、あまり考えられません。むしろ、特定のところに対応している医療機関があれば、
それは、それなりの影響を受けることになるのではないかと思います。