レセプト審査、民間に開放 厚労省
1 ：名無しさん：
厚生労働省は、医療機関が発行する医療費明細書（レセプト）の審査を、特殊法人の社会保険診療報酬支払基金が事実上独占している現状を改め、
健康保険組合など保険の運営者による直接審査を認める方針を決めた。
今年度中の実施を目指し、今月末に公表する医療制度改革の原案に明記する。また、０２年度以降には、保険の運営者と医療機関が個別契約を結び、
治療行為の値段である診療報酬を割引できるよう、必要な見直しをすることも打ち出す。規制改革を進める小泉政権の路線に沿ったものといえる。
健康保険や共済などサラリーマンの医療保険制度の加入者のレセプトは、医療機関から社会保険診療報酬支払基金に送られ、そこで過剰請求の有無
などの審査が行われる。４８年の国の通知で、健保組合は基金に審査を
任せることとされ、直接審査は事実上禁止された。
これに対し、健保組合や経済界は「チェック機能の強化」の点から「通知」の廃止を要求。今年に入って、政府の経済財政諮問会議や総合規制改革会議、
行政改革推進事務局も見直しの必要性を指摘した。厚労省は、
「膨大な量の審査は基金が一元的に行う方が合理的」と反論しながらも、健保組合などと医療機関との合意があった場合には、原則として直接審査を認め
ざるを得ないと判断した。民間の審査事業者の参入も検討する。
また、診療報酬の割引契約に道を開くことは、健保組合や経団連などが、かねて要求してきた。日本医師会は「患者の自由な医療機関選択を妨げる」と
反対しているが、導入されれば、健保の加入者が決められた医療機関にかかった場合、治療費の総額や自己負担が安くなることになる。（朝日新聞より）
健康保険組合など保険の運営者による直接審査を認める方針を決めた。
今年度中の実施を目指し、今月末に公表する医療制度改革の原案に明記する。また、０２年度以降には、保険の運営者と医療機関が個別契約を結び、
治療行為の値段である診療報酬を割引できるよう、必要な見直しをすることも打ち出す。規制改革を進める小泉政権の路線に沿ったものといえる。
健康保険や共済などサラリーマンの医療保険制度の加入者のレセプトは、医療機関から社会保険診療報酬支払基金に送られ、そこで過剰請求の有無
などの審査が行われる。４８年の国の通知で、健保組合は基金に審査を
任せることとされ、直接審査は事実上禁止された。
これに対し、健保組合や経済界は「チェック機能の強化」の点から「通知」の廃止を要求。今年に入って、政府の経済財政諮問会議や総合規制改革会議、
行政改革推進事務局も見直しの必要性を指摘した。厚労省は、
「膨大な量の審査は基金が一元的に行う方が合理的」と反論しながらも、健保組合などと医療機関との合意があった場合には、原則として直接審査を認め
ざるを得ないと判断した。民間の審査事業者の参入も検討する。
また、診療報酬の割引契約に道を開くことは、健保組合や経団連などが、かねて要求してきた。日本医師会は「患者の自由な医療機関選択を妨げる」と
反対しているが、導入されれば、健保の加入者が決められた医療機関にかかった場合、治療費の総額や自己負担が安くなることになる。（朝日新聞より）
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医療機関との割引契約を結べるかどうかだな。
まあ、"無駄金をつかっている"という健保側と"不当に支払いを抑制している"という医療側に
直接交渉する部分を作ったほうがいいような気もするが。
ま、院長先生が何億も収入を得ている所は今にみてろ、とｗ）
まあ、"無駄金をつかっている"という健保側と"不当に支払いを抑制している"という医療側に
直接交渉する部分を作ったほうがいいような気もするが。
ま、院長先生が何億も収入を得ている所は今にみてろ、とｗ）
2>
そんなとこあるか？？？
そんなとこあるか？？？
6 ： ：01/09/17 19:21 ID:???
これって結局、アメリカのようなプライベイト保険への第一歩
なの？
なの？
これって結局、アメリカのようなプライベイト保険への第一歩
なの？
なの？
保険者には法的に審査権は存在しない。これは
1980年最高裁「西尾訴訟」の判例で明確にされている。
「審査は、診療担当者の診療報酬請求からその支払いに至る
までの一環にすぎず、・・・・内部的判断作用にすぎない
ものと解されるのであって、・・・・いわば一般取引界に
おける債務者の債務確認行為と同様、その金額を内部的に
確認する行為にほかならず、しかもその金額をもって診療
担当者が請求しうべき金額ととする規定も、その審査結果
を外部に表白すべき規定もない」としている。また「審査
は、・・・・減点という形でその支払いを拒絶する行為に
過ぎないものと解され、支払い拒絶の意思表示によって・
・・・（医療機関からの）請求権の発生、消長等に何ら
変動を及ぼすものではない」すなわち診療報酬請求権は
診療時点で発生し、減点査定を受けたとしても法的根拠は
なく、その請求額が確定するものではないことを明確に
述べているのである。
それはさておき、審査は医学的妥当性を判断するもので
経済論を持ち込むのはそもそも次元が違う。
1980年最高裁「西尾訴訟」の判例で明確にされている。
「審査は、診療担当者の診療報酬請求からその支払いに至る
までの一環にすぎず、・・・・内部的判断作用にすぎない
ものと解されるのであって、・・・・いわば一般取引界に
おける債務者の債務確認行為と同様、その金額を内部的に
確認する行為にほかならず、しかもその金額をもって診療
担当者が請求しうべき金額ととする規定も、その審査結果
を外部に表白すべき規定もない」としている。また「審査
は、・・・・減点という形でその支払いを拒絶する行為に
過ぎないものと解され、支払い拒絶の意思表示によって・
・・・（医療機関からの）請求権の発生、消長等に何ら
変動を及ぼすものではない」すなわち診療報酬請求権は
診療時点で発生し、減点査定を受けたとしても法的根拠は
なく、その請求額が確定するものではないことを明確に
述べているのである。
それはさておき、審査は医学的妥当性を判断するもので
経済論を持ち込むのはそもそも次元が違う。
「現在の審査委員構成が三者構成（公益代表・診療側代表・支払い
側代表）となっており、医師の良識に基づいた公正な審査査定で
ある」と大多数の保険医が納得し、その審査内容を重んじてきた
自主的判断によるものと理解される（いわば診療者側と支払い側の
暗黙の了解として成り立っている）ため。
側代表）となっており、医師の良識に基づいた公正な審査査定で
ある」と大多数の保険医が納得し、その審査内容を重んじてきた
自主的判断によるものと理解される（いわば診療者側と支払い側の
暗黙の了解として成り立っている）ため。
基本概念は１０の言う通りだろう。現在の審査の実情は１１の言うような3者
構成にはなってない。全レセプトを、3者構成で審査するのは不可能。再審査請求
など限られたケースで、ちょっと議論される程度。
朝日に報道されている、保険者の直接審査は一見、道理が通っているようだが
現行健保制度下では難しい
１、これが容認されると、基金、連合会のような「糞役人の溜まり場的職場」
がなくなる可能性が高い。彼らが黙っていない
２、保険者は直接審査する為には、応分の知識があるスタッフを集める必要が
あり、ここで生じる人件費は、更に健保組合の経営を圧迫する
３、健保組合と保険医療機関が契約する形になると、米国のHMOと同様な形態
となり、皆保険制度の崩壊は確実
４、朝日報道のような形態になった場合、保険医療機関はレセプトを保険者別
に分けて提出することになるかも知れない。直ぐには不可能
最後に２の馬鹿、健保組合がどうやって、一医療機関の収支を把握出来るんだ？
わかるのは、自分の所へ送られて来たレセプトに関してだけ。
構成にはなってない。全レセプトを、3者構成で審査するのは不可能。再審査請求
など限られたケースで、ちょっと議論される程度。
朝日に報道されている、保険者の直接審査は一見、道理が通っているようだが
現行健保制度下では難しい
１、これが容認されると、基金、連合会のような「糞役人の溜まり場的職場」
がなくなる可能性が高い。彼らが黙っていない
２、保険者は直接審査する為には、応分の知識があるスタッフを集める必要が
あり、ここで生じる人件費は、更に健保組合の経営を圧迫する
３、健保組合と保険医療機関が契約する形になると、米国のHMOと同様な形態
となり、皆保険制度の崩壊は確実
４、朝日報道のような形態になった場合、保険医療機関はレセプトを保険者別
に分けて提出することになるかも知れない。直ぐには不可能
最後に２の馬鹿、健保組合がどうやって、一医療機関の収支を把握出来るんだ？
わかるのは、自分の所へ送られて来たレセプトに関してだけ。
ふ〜む、ジジイも少しは良いこと言えるじゃないの。役人臭いのはともかく
この見解は漏れも同意するね。
大きな所はともかく中小は結局業者に外部委託する形になるんだろうな。
あまりシビアに切る所は訴訟の準備もしなければならないからますますコスト
が高くなりそうだね。ただ、こういう答申が出るのは保険者側にも基金や
連合会の査定のありかたに不信を抱いているあらわれとはとれないかな？
この見解は漏れも同意するね。
大きな所はともかく中小は結局業者に外部委託する形になるんだろうな。
あまりシビアに切る所は訴訟の準備もしなければならないからますますコスト
が高くなりそうだね。ただ、こういう答申が出るのは保険者側にも基金や
連合会の査定のありかたに不信を抱いているあらわれとはとれないかな？
ともかく、馬鹿な話だ。
イスラム原理主義者はキリスト教徒やユダヤの支配する国連を信用しない。
健保組合はイスラムの精神で運営されているのか？
健保組合はイスラムの精神で運営されているのか？
アメリカは最近やっとオンブズマン制度と患者保護法を作ったが、
日本には支払基金という特殊法人と審査委員会という制度がすでにある。
医療機関との割引契約を結べるかどうかだな。
まあ、"無駄金をつかっている"という健保側と"不当に支払いを抑制している"という医療側に
直接交渉する部分を作ったほうがいいような気もするが。
ま、院長先生が何億も収入を得ている所は今にみてろ、とｗ）
まあ、"無駄金をつかっている"という健保側と"不当に支払いを抑制している"という医療側に
直接交渉する部分を作ったほうがいいような気もするが。
ま、院長先生が何億も収入を得ている所は今にみてろ、とｗ）
第三者機関に任せるべき
嵐の前の静けさのような今日この頃...。
日本沈没まであと××日・・・