【保険屋ｖｓアンチ 仁義無き同意書問題】

教えて下さい。

私のこの同意書の問題点を教えて下さい。


　　　　　　　　　　　　　　同意書



主治医殿

私の傷病の原因・症状・既往症ならびに治療内容のついて、本書持参の者より、貴殿に対して照会があった場合には、ご説明頂く事、レントゲン写真ならびにCTスキャーナ写真等の貸し出しをしていただくことに同意致しますので、よろしくご依頼申し上げます。
なお、診断書、診療報酬明細書、または証明書の作成依頼がありました」場合にも異議なく同意致しますので、ご発行くださいますようお願い致します。また、本同意書の写しも原本と同様の効力があるものと認めます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印



　　
白紙の中にこれだけ書いてあリ、損保名も入ってないんですが提出して大丈夫でしょうか？
教えて下さい。