【愛知】名古屋の病院で医療ミス／呼吸器具にふたしたため89歳の女性が窒息死

名古屋市熱田区のみなと医療生活協同組合協立総合病院は三十日、女性看護師（４６）が、
入院していた女性患者（８９）の気管に取り付けた呼吸支援器具に誤ってふたをし、
窒息死させる事故が二十九日に起きたと発表した。

病院によると、女性患者は九月二十五日にがんの疑いで入院し、同二十七日に切除手術をした。
翌日に気管支にたんが詰まって呼吸不全となり、気管切開手術を実施。
十月六日にたんで気管チューブが閉塞（へいそく）しかかったため、
プラスチック製の呼吸支援器具「気管カニューレ」に変更した。

気管カニューレは二重構造の筒状で、長さ約十センチ。内筒は二種類あり、
会話をする時に使うスピーキングカニューレは、ふたをすると呼気が声帯側に送られて発声ができる。
しかし、人工呼吸器に装着する時に使う内筒にふたをすると、窒息状態になってしまう。

事故は二十九日午前九時三十分から同四十五分の間に発生。
日勤の看護師が、前夜に別の看護師が人工呼吸器用の内筒に交換していたことに気づかないまま、
内筒にふたをしてベッドを離れた。
約十五分後に別の看護師が病室を訪れて、患者が心肺停止状態になっているのを発見した。

装着ミスを防ぐよう、内筒は用途別に赤色と白色に分けられていたという。
患者の遺族には、病院側が事故当日に説明、謝罪した。

同病院の大木昭久副院長は「あってはならないミス。遺族にはしかるべき対応を取りたい。
調査委員会を設けて原因究明と再発防止策を徹底したい」と話した。


中日新聞:医療ミスで女性死亡　名古屋の病院、呼吸器具にふた:社会(CHUNICHI Web)
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2007103002060530.html

こんな死に方嫌だな

誰も悲しまないやろし、まあいいんじゃない？

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っていうか、明らかに殺人！！
おまいら、もっと叩け！！

これは気をつけないとね。

息を止める蓋と、息を止めない蓋と、用途が違うものが作業レベルで
互換性があるのが問題なのではないか。看護士がミスできない仕組み
が前提だし、最低限でもミスしてもミスした時点でアラームが処置の
間違いと指摘する仕組みが組み込まれているべきではないか。

>>7

そうだよな。
だが、現場ナース一人に責任を押し付けるシナリオがすでに完成していると
思われるな。

どうせ対応策は「気をつける」しか出してこないんだろ？

>>1
医学の進歩に犠牲は付き物？（ ´,_ゝ｀）ﾌﾟｯ

>>5
ＣＯＯＰな病院だからいろんな意味で叩かれないかもな。

意識はあったのかな、無いよね。
自分なら苦しくないならいいかなって思う。
この年ならもう十分だ。

共産党系の民医連病院か？

賠償の請求先は病院ではなくてこんな器具を作ったメーカーだよ。