モナー大學第1内科　　国試対策講座

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|　今日から1年間、
|　内科学の講義をします！！
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　　　国家試験は年々難しくなる

　　　　　　 厚生労働省
　 _＿__ 　　敵は本気でタマを獲りにきてるぞ
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　　　　　　　　　　　　　　 ∧
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|　やべぇよ俺まだ何も手付かずだぜ
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 |　俺もイヤーノートしか読んでない
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おい！　おまえら　勉強しろ！

いつ開講？
期待してます！

　　 　 　 　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ∧＿∧
ち下さい　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　 （　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待
　　　　　　（ つ　 つ　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 （ つ　 つ　 　 　 　
　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　
　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい
　（ つ　 つ　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　（ つ　 つ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 ∧＿∧
　 そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　 （　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　（　・∀・）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ つ　 つ　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ つ　 つ

　　　　　　 ||
　　　　　Λ||Λ ｵｰｲ　1が氏んでるぞ
　　　　（ / ⌒ヽ
　　　　　| | 　　|
　　　　　∪ / ﾉ
　　　　　 | ｜|
　　　　　 ∪∪

　　 　 　 　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ∧＿∧
ち下さい　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　 （　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待
　　　　　　（ つ　 つ　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 （ つ　 つ　 　 　
　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　
　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい
　（ つ　 つ　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　（ つ　 つ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 ∧＿∧
　 そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　 （　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　（　・∀・）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ つ　 つ　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ つ　 つ

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　　　　　　　　　／
━━━━━━|　1回目はミトコンドリア脳筋症についてだ
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
ﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ遺伝子異常は
母系遺伝する。これ大事！
　 _＿__
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━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
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　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
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|　そんなマイナーな
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 国試にでるのか？
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／
|　し、試験には出るよな・・・。
レ──────────────
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代表的な3疾患とその初発症状
KSS　 　　　外眼筋麻痺、眼瞼下垂　　 　
MELAS 　　 片頭痛様発作　痙攣　筋萎縮 　
MERRF ミオクローヌス

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　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　| 　┌┴┐　　　 （ﾟДﾟ；） 　　　　（ﾟДﾟ；)
　＼|　　| 　｜□│　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
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／
|　こらっこっち向かんかい　ゴルァ
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | もっとメジャーな疾患を教えろや
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／
|　それぞれの臨床所見として
レ──────────────
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KSS　　 緩慢に進行する眼筋麻痺　網膜色素変性症　心伝導ブロック　　　 　
MELAS 自家中毒様の悪心嘔吐　脳梗塞様症状　半数近くに難聴　　 　
MERRF 全身痙攣発作　小脳症状　痴呆 　 　 　

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　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　| 　┌┴┐　　　 （ﾟДﾟ；） 　　　　（ﾟДﾟ；)
　＼|　　| 　｜□│　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
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|　いつまでそっちを向いてる　ゴルァ
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__　　　 　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 　本当に大丈夫か・・・
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　学部長
　　　　＿＿＿＿＿_
　彡ミ　 |　|　 ∧＿∧|＿＿ 　　　　ちなみに治療は
　　|ヽ　 |　|　（　´ー｀/　　/ 　　KSSには Co enzymeＱ10 の大量投与が有効
　　|ヽ 　|　|　（　　　＠｀/＿〇 　　　との報告があるが基本的に対処療法なんだな
　 ⊥　　|　￣|￣||￣￣￣￣￣| 　　　ﾌﾑﾌﾑ　　
　 |__| 　 ◎￣|￣|￣￣￣￣￣|　

　　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　検査として血中乳酸・ピルビン酸濃度の上昇が見られるのさ　　　　　　　　
（　´∀｀）＜　つまり乳酸アシドーシスをきたすこともあるんだ。　　　　　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　筋生検でﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱﾐｵﾊﾟﾁｰの所見を見るのも大事　 　　　　
　/つつ　　|　Ragged-red-fiberをも確認しよう。　　　
　　　　　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_

　　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　ﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱの異常（ATP産生の低下）なんだから、知能障害　　　　　　　
（　´∀｀）＜筋力の低下、心筋の異常、易疲労感とかも見られるよね　　　　　　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　糖尿病を合併することもあるんだ　 　　　　
　/つつ　　|　1000万人いる糖尿病患者のうち10万人がﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ異常　　　
　　　　　 　| 　ではないかと言われてるんだって。
　　　　　　　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_

　　　　　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　 　 |　現在は遺伝学を応用しﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ遺伝子の解析を行って　 　
(-＿-)＜　　他の症状や検査をもとに診断するんだけどね　　　　　　　　 　
(∩∩)　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

| というわけでとにかくATP生産障害の疾患です
￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
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大切試験にでる(かも）

筋力低下
ミオクローヌス
知能障害
小脳失調
てんかん
難聴
Ragged-red-fiber
乳酸値上昇

　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（；ﾟДﾟ) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
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／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣
|なんで知能障害や小脳失調なんだ？
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 脳は糖を直接利用しないといけないからだろ
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|　KSSの鑑別診断として
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眼瞼下垂をきたす疾患
神経・筋接合部　　重症筋無力症　ボツリヌス中毒
筋原性　　　　　　眼咽頭筋ジストロフィー
神経原性　　　　　Horner症候群
　　　　　　　　　動眼神経障害(腫瘍　糖尿病　Weber症候群)　　　　　
　 _＿__
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　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
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／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣
|　どうやって鑑別するんだ
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 |　それは本で調べろということか
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　　　　　　　　　／
━━━━━━|　ちなみに国試では・・・
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
86回Ａ‐40
みたいな感じで出題されとる
　 _＿__
　.�B■∧　 /
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　| 　┌┴┐　　　 （ﾟДﾟ；） 　　　　（ﾟДﾟ；)
　＼|　　| 　｜□│　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
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／
|　名前だけじゃねえか　ゴルァ
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__　　　 　　　　∧
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | これが第1回かよ。
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

すまそ。本当に尾粗末さまでした。

ミオクローヌス 関連はよく出題されますのでその関係で
ひょっこり出てくるかもしれません。

　　 　 　 　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ∧＿∧
ち下さい　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　 （　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待
　　　　　　（ つ　 つ　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 （ つ　 つ　 　 　
　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　
　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　（　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい
　（ つ　 つ　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　（ つ　 つ
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 ∧＿∧　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 ∧＿∧
　 そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　 （　・∀・） 　そのままﾏﾀｰﾘでお待ち下さい　（　・∀・）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （ つ　 つ　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ つ　 つ

　　　 ＼从/
　　　 ∧＿∧　　／￣￣￣￣￣￣￣
　　　（；ＴДＴ）＜　ミスプリがあった！！>>12
　　　（ つ　 つ　 ＼＿＿＿＿＿＿＿
　　　〈　〈＼ ＼
　　　（＿_）（＿_）

1000万人も糖尿病患者なんていない！！
100万人に訂正だ。
（ちなみに糖尿病予備軍を合わせて600万人です。）

┌────────────
│　今回は筋疾患です。
　＼＿ 　 ＿_＿_＿┌────────────
　　 　 |／　　　　 　 |　まともだな。
　　　　　　　　　┃ 　＼＿　 ＿┌─────────────
　　　　　　　　　┃ 　　 　 ∨ 　│　期待できるかもよ。
　 _＿__ 　 　 　 ┃　 　　　 　　　＼＿＿__　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　�B■∧　　/　┃　　 　 　　 　　　 　　　∨
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) / ━┛ 　 　　　∧ ∧　　　　 　∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
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　　　　　　　　　　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　／
━━━━━━|　周期性四肢麻痺について
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
発作的に四肢の筋脱力を生じる原因不明の病態

発作時の血清Ｋ値により
低Ｋ性周期性四肢麻痺、高(正)Ｋ性周期性四肢麻痺に分類される
　 _＿__
　.�B■∧　 /
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
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|　またマイナーだな
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 筋疾患といったら筋ジスじゃねえか
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
| 　筋ジスはそのうちね、そのうち・・・
＼
　 ￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
━━━━━━━━━━━━━
※低Ｋ性周期性四肢麻痺
遺伝的異常に基づく1次性と各種病態に伴う続発性とがある。
大半は続発性であり、約半数は甲状腺機能亢進症の男性に生じる。
原発性アルドステロン症、尿細管アシドーシス、Bartter症候群にも伴う。

※高(正)Ｋ性周期性四肢麻痺
先天性パラミオトニー(筋緊張症状の他に弛緩性運動麻痺をきたす)
の表現型をとる例が多い。
　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀；ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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|　　そのうちっていつだ　ｺﾞﾙｧ！
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　　　　　　　　　　　 　 　 | 　メジャーは長くなるからやりたくないんだろ
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　　　　　　　　　／
━━━━━━|　国試に出やすいのは甲状腺機能亢進症に伴うもので
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
甲状腺中毒性周期性四肢麻痺
・血清Ｋ値は低値であることが多い
・上肢よりも下肢に強く、四肢の遠位部よりも近位部に強くみられる
・男性に多い(甲状腺機能亢進症自体はは女性に多い)男：女＝26：1
・過労、過食、飲酒により誘発し易い
・東洋人に多い
・麻痺の程度はBasedow病の重症度に比例する
　 _＿__
　.�B■∧　 /
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
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|　なんか真面目だぞ。
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 聞く価値があるかもな
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これは大事、（でも試験にはでないかも）

周期性四肢麻痺では意識障害も感覚障害も生じない！！　 　　　　　
　 _＿__ 　
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━━━━━━|　ちなみに国試では・・・
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
86回Ｂ‐27、83回Ｂ‐11、84回Ａ‐47、86回Ａ‐43
こんな感じだ
　 _＿__
　.�B■∧　 /
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
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　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
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|　名前だけは良く出るな
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 東洋人に多いから出易いかもな
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　 　 ∧＿∧
　　 （　・∀・）　ﾁﾅﾐﾆ
　　 （　∩　∩　　　低K性ﾃﾞﾊ ﾌﾞﾄﾞｳ糖負荷 ｦｽﾚﾊﾞ四肢麻痺ｶﾞ誘発
　 　 ）　 ）　） 高(正)K性ﾃﾞﾊ K負荷 ｦｽﾚﾊﾞ四肢麻痺ｶﾞ誘発
　　（_＿）＿）

　 　 ∧＿∧
　　 （　・∀・）　ｱｱ
　　 （　∩　∩　　　検査ﾉｵﾊﾅｼﾈ ﾊ >>26ﾊ
　 　 ）　 ）　）
　　（_＿）＿）

／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
| 　糖原病の中には代謝性筋疾患の病態を示すものもある
＼
　 ￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
糖原病
グリコーゲン代謝系の先天性酵素欠損。
組織に多量のグリコーゲンないし異常構造のグリコーゲンが蓄積
その結果組織の機能障害をきたす疾患群をいう。

欠損酵素の違いによって�T〜�[型に分類されている。　　
　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
　　 |　　| 　┌─┐　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
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￣￣￣￣￣| 　|＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　　　　　　　　　　　　　　 ∧
／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
�U、�V、�W、�X、�Z、�[型が骨格筋障害を生じるんだったな
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | でも�V型、�[型は筋症状は軽症なんだ
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

| 1番有名なのは�T型のvon Gierke病だが
| 今日は筋疾患ということだから�U、�X型を講義する
￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
重要なのは�T、�U、�X型である。
1964〜1996年までに国内で報告された病型確定例は300例で、50%が�T型。

欠損酵素
�T型　glucose-6-phosphatase　　　ミクロソーム内
�U型　α-1＠｀4-glucosidase　　　　　リソソーム内
�X型　phosphorylase　　　　　　　　　　　
　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
　　 |　　| 　┌─┐　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
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　　　　　　　　　　　　　　 ∧
／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣
|　この3型の中で低血糖になるのは�T型だけ
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 |　尿酸値↑↑も�T型だけだな
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　ちなみに糖原病の病型診断は酵素欠損の証明によるんだ。　　　　　　　　
（　´∀｀）＜下記の負荷試験も有用だよ。　　　　　　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　OGTT　グルカゴン負荷　ガラクトース負荷　 　　　　
　/つつ　　|　阻血下前腕運動負荷試験。(詳細は調べてね) 　　
　　　　　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_

ｒ――――――――――――――――――――――――
　　　|�U型糖原病(Pompe病)　α-1＠｀4-glucosidase欠損
　　　|筋症状を生じる糖原病の中で最も多い。
　　　|特に心筋、骨格筋においてグリコーゲン蓄積による障害が見られる。
　　　|　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　|　 /
　　　|　/ |￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　| /　|心筋・・・心肥大
　　　V.　.|骨格筋・・筋力低下、巨舌症
　　　　　 |低血糖にはならない
.　　　Λ Λ　 　 ｡　　　　｡　　　Λ＿Λ
　　　(＠｀＠｀ﾟДﾟ) 　／　　　　　 ＼　（´∀｀　）
　　　/　　　つ￣￣￣￣￣　⊂　　　　 ）
　　┌───┐　　　　　　　 ┌───┐
　　│　 　 　 ｜　　　　　　　 │　 　 　 ｜
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿／＼＿＿＿＿＿＿＿
発症年齢によって幼児型、小児型、成人型と分けられる。
早期に発症する程重症となり予後は不良である。
乳児期発症なら1〜2年以内に通常死亡する。
若年期発症でも成人までに呼吸不全で死亡する例が多い。
――――――――――――――――――――――

ｒ―――――――――――――――――
　　　|�X型糖原病(McArdle病)　phosphorylase欠損
　　　|筋運動時に筋のグリコーゲン分解が障害されATPが産生されない。
　　　|second wind現象が半数にみられる。
　　　|　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　|　 /
　　　|　/ |￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　| /　|筋の運動耐性の低下が主症状
　　　V.　.|CK値上昇
　　　　　 |反復性ミオグロビン尿
.　　　Λ Λ　 　 ｡　　　　｡　　　Λ＿Λ
　　　(＠｀＠｀ﾟДﾟ) 　／　　　　　 ＼　（´∀｀　）
　　　/　　　つ￣￣￣￣￣　⊂　　　　 ）
　　┌───┐　　　　　　　 ┌───┐
　　│　 　 　 ｜　　　　　　　 │　 　 　 ｜
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前腕阻血下運動負荷試験で正常者はピルビン酸、
乳酸値が著明に上昇するが本症患者は上昇しない。
(筋の糖代謝異常のため)

ミオグロビン尿による腎不全に注意する。
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　　∧ ∧ 　　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　 (＠｀＠｀・∀・） ＜second wind 現象てなんでちか？
〜（＿__ﾉ 　　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　second wind 現象とは筋症状に耐えて運動を続けると　　　　　　　　
（　´∀｀）＜　突然、筋症状が軽減する現症のことを言うんだ。　　　　　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　筋肉内への血流増加が関係してると考えられて　 　　　　
　/つつ　　|　いるんだけどね。　　
　　　　　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_

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せっかくだから�T型糖原病(von Gierke病)についても簡単に・・・
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　　　∨
　　 　 ∧∧
　　　 （＠｀ 　　）
　 　　/　　|
　 〜（＿_＠｀ﾉ

　|※glucose-6-phosphatase の欠損によって肝、腎における
　|Ｇ6Ｐのグルコースへの変換が障害される。その結果として
　|グルコースの蓄積、乳酸産生亢進が生じる。
|
　|※主要症状は、肝腫大、腹部膨満。
　|発育遅延、出血傾向、人形様顔貌。
　|低血糖発作、高乳酸血症、高尿酸血症(痛風)　アセトン尿症。
　|
　|※低血糖発作を抑えるため頻回の食事摂取を行う。
　|
　|※予後を左右する要因は腎障害であり、死因の大半が腎不全。
　＼＿＿　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　 　 　 ∨
　　　　　　　ｶﾀｶﾀ＿＿＿_
　　　∧＿∧　....|｜＼　　 ＼￣|￣ |
　　 （　´∀｀）　 |｜ 　|￣￣ |　.|：[].|
　┌（　　つ／￣|｜／ ￣￣/　.|＝ |
　 |└ ヽ　|二二二」二二二二二二二二」
　　￣］|_＿）_） .|　||　　　　　　　 |　||
　　／￣＼　 ／ . || 　 　　　　／　 ||
　 ◎　　◎..［＿___||　　　 　 .［＿＿||

　　∧ ∧ 　　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　 (＠｀＠｀・∀・） ＜ちなみにグルコース負荷試験において血中乳酸血↓↓でちよ。
〜（＿__ﾉ 　　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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　　　　　　　　　／
━━━━━━|　でだ、国試では・・・
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
88回Ｂ‐87、87回Ｂ‐84、91回Ｂ‐60、90回Ａ‐43
84回Ｅ‐40・・・
　 _＿__
　.�B■∧　 /
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　| 　┌┴┐　　　 （ﾟДﾟ；） 　　　　（ﾟДﾟ；)
　＼|　　| 　｜□│　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
￣￣￣￣￣|　　 | 　 ||　　　━┳┛　 ||　 　 ━┳┛
￣￣￣￣￣|　　 |＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿∧＿＿＿＿＿＿
／
|　�T型の代謝性アシドーシスか・・。
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__　　　 　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 骨格筋のPAS染色標本を見とくか。
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　 Λ＿Λ　　　Λ＿Λ　　 ＼　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　（　・∀・）　　（・∀・　） 　　｜＜　乳酸アシドーシスをきたし易い
　（　　　　）＿_（　　　　）＿＿|_　|　 疾患を調べときたいよね！
_Λ　　Λ＿Λ￣￣￣ ／.／／| ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　)　（　　　　）　　 .／┃|　|　 |
￣￣￣￣＼　)＿／　 　 |　|／
　　　　　　　| |　┃ 　　　 ￣
　　　　　　　|__）

何気にいいスレじゃねーか。

／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
| 多発性筋炎、皮膚筋炎も筋症状を示す疾患である(炎症性筋疾患）
＼
　 ￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
PM＠｀DM
原発性の横紋筋の炎症性疾患。
特発性炎症性筋疾患に含まれ、多彩な病態を示す。

好発年齢は15歳以下と40〜60歳の2峰性。
女性に多い(男：女＝1:2)

近位筋群の筋痛を伴う対称性の筋力低下(ﾐｵﾊﾟﾁｰ)。
他のﾐｵﾊﾟﾁｰとの違いは痛みを生じることである。　　
　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
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　　　　　　　　　　　　　　 ∧
／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　抗Jo‐1抗体、抗Mi抗体　が有名だったような・・・
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　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 自己抗体は肺線維症との関係が・・・
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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筋症状
対称性の近位筋の筋力低下を特徴とする。
数ヶ月、数年にわたって次第に進行するのが典型だが
時には急激に進行し、数ヶ月で歩行不能となることもある。

筋圧痛、自発痛。
　 _＿__ 　
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　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
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皮膚症状
Gottron 徴候・・・・手指PIP、MCP関節伸側面の鱗屑を伴う紅斑
多形皮膚萎縮症・・・皮膚の色素脱失、色素沈着 毛細血管拡張
ヘリオトロープ疹・・両上眼瞼の浮腫性の紫紅色の皮疹　　　　　
　 _＿__ 　
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━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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肺病変
間質性肺炎、肺線維症が30%〜70%みられ、
空咳、労作時の呼吸困難、低酸素血症を示す。
治療に抵抗性の症例もあり、発症の有無が予後を左右する。

usual interstitial pneumonia(UIP)
bronchiolitis obliterance organizing pneumonia(BOOP)
diffuse alveolar damage(DAD)
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　�B■∧　　/
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心病変
心筋障害を伴うことは多いが、臨床症状を呈することは少ない。
まれに心筋炎、心膜炎によって心不全に至ることもある。
肺病変と共に死因の一つである。

関節炎
非変形性、非破壊性ほ多発性関節炎を30%に認める。
　 _＿__ 　
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
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　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
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　┌───────┐
　　（｜●　　　　　　　● ｜
　 ／｜ ┌▽▽▽▽┐　｜ 　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　（　┤ ｜　　　　　　｜　｜＜ 原則として腎障害は生じないんだな
　　＼　 └△△△△┘　　＼ ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　｜　　　　　　　　　　｜＼＼
　　　｜　　　　　　　　　　｜ （＿）（まれに腎障害の報告もあります）
　　　｜　　　　　　　　　　｜
　　　｜　　　 ／＼ 　　　｜
　　　└──┘　└──┘

　　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　　血清　　　CK↑　Aldolase↑　AST↑　　　　　　　　
（　´∀｀）＜　CK値は特に重要な指標なんだ　　　　　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　尿中クレアチン↑　　(筋破壊のため）　 　　　　
　/つつ　　|　尿中クレアチニン↓（全身の筋肉量の減少）　　
　　　　　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　　筋電図　の特徴として　　　　　　
（　´∀｀）＜　1)short duration 2)low amplitude　　　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　つまり、神経筋単位電位の持続時間の短縮、　 　　　　
　/つつ　　|　電位の多相性、低電位、干渉波の形成などがみられるよ　
　　　　　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　 ／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
Λ＿Λ　　|　　筋生検なんだけど　　　　　
（　´∀｀）＜　筋組織内、小血管周囲に炎症性細胞の浸潤が・・　　　　　 　
（ ΛΛ つ ＞―――――――――――――――――――‐
　( ﾟДﾟ) ＜　また、筋細胞の変性と再生、筋線維の大小不同、　 　　　　
　/つつ　　|　　硝子化、空胞変性、壊死、核の中心化が・・・
　　　　　　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

血清CK、アルドラーゼ値、尿中ミオグロビンの増加、尿クレアチン係数の上昇
筋電図検査による筋原性変異
筋生検による筋炎の確認

近位筋の筋力低下、特徴的な皮疹等の臨床症状から本症を疑ったときは
上記の検査をして筋炎の存在を確認して診断していこう。

　　　　　∧＿∧
　　　　 （・∀・　）
￣|￣￣Ｕ|￣Ｕ￣|￣￣￣|.￣￣￣|＼
￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣|＼|
￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|＼|
￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣|＼|

　　∧ ∧ 　　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　 (＠｀＠｀・∀・） ＜　　20%に悪性腫瘍との合併も認められるのでち
〜（＿__ﾉ 　　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　∧ ∧ 　　／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　 (＠｀＠｀・∀・） ＜　　だから本症の場合、癌の検査も一緒に行なうのでち
〜（＿__ﾉ 　　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　／
━━━━━━|　やっぱり、国試・・・
　 　 　 　 　 　 レ──────────────
89回Ｅ‐36、85回Ｅ‐41、79回Ｄ‐33、85回Ａ‐46
84回Ｅ‐40、80回Ｂ‐59 etc
　 _＿__
　.�B■∧　 /
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━
　　 |　　 つ　 ▽　　　　　 ∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　| 　┌┴┐　　　 （ﾟДﾟ；） 　　　　（ﾟДﾟ；)
　＼|　　| 　｜□│　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　　＠｀＠｀し'∪＠｀　│ 　│　 √￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (＿_＠｀ﾉ〜
￣￣￣￣￣|　　 | 　 ||　　　━┳┛　 ||　 　 ━┳┛
￣￣￣￣￣|　　 |＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿∧＿＿＿＿＿＿
／
|　10%にRaynaud現症をきたすんだっけ
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿__　　　 　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | Raynaud現症をきたす疾患・・・
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※year note ｦ ｼﾗﾍﾞﾃﾈ

age

　 .'⌒⌒丶　難しいぞ！
　′从 从）　　　　　　　　 Λ＿Λ
　ヽゝﾟ ‐ﾟν　　　　　　　　(　´∀｀）∵‥プシュ
━━つ━つ━━━━━（　　━━━∈∵‥
　 /　　　　ゝ　　　　　　　｜ >�@ |　∵‥
　（＿）　＿）　　　　　　　（_＿）＿）

　 　 ∧＿∧
　　 （　・∀・）　ﾏｱﾏｱ
　　 （　∩　∩　　　ｿｳｲﾜﾅｲﾃﾞ
　 　 ）　 ）　）
　　（_＿）＿）

／￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
| 　ようやく進行性筋ジストロフィーです
＼
　 ￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
━━━━━━━━━━━━━

臨床的に進行性の筋力低下を示す遺伝性疾患で、
骨格筋は組織学的に筋細胞の変性、壊死、再生
を主病変とする。

遺伝型式、筋障害分布から分類がなされる。

　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀；ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（ﾟДﾟ；) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
　　 |　　| 　┌─┐　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
￣￣￣￣￣| 　|＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　　　　　　　　　　　　　　 ∧
／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣
|　　ホントに「ようやく」だな
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 ／￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 | 　待ちくたびれたぞ
　　　　　　　　　　　 　 　 　＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　※伴性劣勢型
　　　分類♪　　　　　　重症型(Duchenne型)
　　　　　　　　　　　　良性型(Becker型)
　　 ∩＿∩　　　
　　（　´∀｀） 　※常染色体劣勢型
　　（　　　　） 　　　肢帯型(limb-girdle型）
　　｜ ｜　| 　　　　　小児筋肢帯型
　　（_＿）＿） 　　　 先天性筋ジストロフィー

※常染色体優性型
　　　　　　　　　　　　顔面･肩甲･上腕型(FSH　hacioscapulohumeral)
　　　　　　　　　　　　遠位型
　　　　　　　　　　　　近位型
　　　　　　　　　　　　眼筋咽頭型

で、この3型を覚えようね♪
　
　　 ∩＿∩　　　　　　　 Duchenne型 60%
　　（　´∀｀） 　　　　肢帯型(limb-girdle型） 30%
　　（　　　　） 　　　　顔面･肩甲･上腕型(FSH型) 10%
　　｜ ｜　| 　　　　
　　（_＿）＿）

　　
　　　　　　　　　　この3型を比較した表は
　　　　　　　　　　大概の内科の本に載ってるから(当然year noteにも)
　　 ∩＿∩　　　　
　　（　´∀｀） 　　見ておこうね♪
　　（　　　　） 　　　　
　　｜ ｜　| 　　　　
　　（_＿）＿）

　
Duchenne型は伴性劣性遺伝で男児に多く見られる病型なんだ。
筋力低下の部位によりさまざまな症状がでるんだよ。

骨盤部・・・歩行開始遅延、動揺性歩行(あひる歩行）
脊柱・・・・脊椎側弯症
下肢・・・・Gower徴候、腓腹筋の仮性肥大


　　　　　∩＿∩
　　　　 （・∀・　）
￣|￣￣Ｕ|￣Ｕ￣|￣￣￣|.￣￣￣|＼
￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣|＼|
￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|＼|
￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣￣|￣￣|＼|

　
　　　近位筋障害が中心だから
　　　外眼筋、咽頭筋、膀胱肛門活躍筋は障害されない。　　　
　　　つまり、嚥下障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害はおきないんだ。

　∩＿∩〃つ　　　
（　 ´∀｀）/
（ つ　　 /　　
｜　　⌒|
｜　 （_＿）
（_＿）

　
　　　　　　　　でも心筋障害が生じることがあるんだ。
　　　　　　　　予後も不良で20歳までには亡くなるんだって・・・。
　　 ∩＿∩ﾓﾅ? 　
　　（;;´Д｀ ）
　　（ 　　　 ）
　　｜ ｜ ｜
　　（＿_）＿）　

　　　
肢帯型(limb-girdle型)の特徴は　　　顔面･肩甲･上腕型(FSH型)の特徴は
1)20歳過ぎ頃より発症　　　　　　　　1)顔面筋障害が必発する
2)肩と腰の筋肉が萎縮し筋力低下　　　2)歩行障害は生じない
3)翼状肩甲　　　　　　　　　　　　　3)翼状肩甲がみられることもある
4)顔面の筋肉は傷害されない
　　　　　　　
ではこのへんで　じゃあね　　　　　
＼＿＿＿＿＿＿_　＿＿＿／
　　　　　　　　　　 Ｖ

　　　　　　　　　　 ∩＿∩
　　　　　　　　　　（　´∀｀）
≡≡≡≡　　　 ⊂　　　　つ
　　　　　　　　　　 人　ヽ'
　　　　　　　　　　 し'（＿）

|
|　でだ、検査所見なんだが・・・
|
￣￣￣∨￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
━━━━━━━━━━━━━
大切なのは筋電図と血清CK値

筋電図・・・short duration＠｀ low amplitude
血清CK値・・著しく上昇！！！(大事、絶対覚えとこう）


aldolase↑ LDH↑ AST↑ ALT↑
尿中クレアチン↑　　尿中クレアチニン↓
　 _＿__
　�B■∧　　/
━ (＠｀＠｀ ﾟДﾟ) /━━━━━　∧ ∧　　　　　 ∧ ∧
　　 |　　 つ　 ▽　　　　 　（；ﾟДﾟ) 　 　　　（ﾟДﾟ；)
　　 |　　| 　┌─┐　　　/⊂　　ヽ　 　　 /⊂　　ヽ
　＼|　　| 　｜□ |　　√￣ (_＿_ﾉ〜　√￣ (_＿_ﾉ〜
　　 ∪∪ 　 | 　｜　　||　　　━┳┛　 ||　　　━┳┛
￣￣￣￣￣| 　|＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
　　　　　　　　　　　　　　 ∧
／￣￣￣￣￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣
|　マル耳モナーってまだいたんだ
＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∧
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ／￣￣￣￣￣　 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 | 　絶滅したと思ってた・・・
　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 ＼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

国試では82回Ｄ‐30みたいな感じで。
Gowers徴候について調べとこうね。

そうそう、Duchenne型はジストロフィン蛋白の欠損を
筋生検で証明して確定診断することも覚えとこうね。

　　　 ､､､､
　＠ﾐ　　∧ﾞ∧
　ﾐ､､､､ﾐ＠｀＠｀ﾟДﾟﾐ　 　

どおした、息切れか？

神経内科のことばっかりだな

　　　　　　　　　　　
　　 ∩＿∩　　
　　（　´∀｀） 　 内科学の教科書無くしたモナー
　　（　　　　）
　　｜ ｜　| 　　　　
　　（_＿）＿） 　　

　　　ﾄﾞｳ　　　　　ｼ 　　　　　　 ﾖｳ
　 ∧＿∧　　　 ∧＿∧　　　 ∧＿∧
　（； ・∀・）　　（； ・∀・）　 　（； ・∀・）
⊂　⊂　 ）　　（　つ　つ　　⊂__へ　 つ
　く　く　く 　　　）　）　）　　　 　（＿)/
　（＿（＿）　　（_＿）＿）　 　 彡（＿）