東大医学部スレッド part X�Y

東大医学部付属病院（東京都文京区、永井良三院長）は２日、２０歳代の女性患者に対して
行った肝臓の緊急手術で、血漿を輸血する際に誤って血管内に空気を混入させ、意識不明の
重体となる医療事故があったと発表した。
　女性は手術中に一時心停止に陥り、蘇生措置を受けている。事故の届け出を受けた警視庁
本富士署は、業務上過失傷害容疑で捜査する。
　２日夜、永井院長らが緊急会見で明らかにしたところによると、手術は１日午前に行われ、
血漿の輸血は、１３年の経験を持つ麻酔の専門医（４３）と研修医（２４）の２人が担当。
専門医が他の手術の様子を見るために手術室を出た時に、研修医が輸血の量を増やしたが、
その際、輸血管に空気が混入した可能性が高いという。また、空気感知装置の設置部位も適切
ではなく、アラーム機能も作動しなかった。
　血漿の輸血に使っていた機械は「急速輸血ポンプ」と呼ばれるもので、扱いが複雑なため、
輸液量を増すと、空気混入の可能性が高まることから、同病院のマニュアルでは、研修医は
基本的に機械に触らないことになっていた。永井院長は「研修医が機械の使い方を十分に理解
していなかった。また専門医も研修医が機械に触ると想定していなかった」としている。
　この女性患者は８月末に同病院で肝臓の手術を受けたが、術後の容体が思わしくないため、
再手術を受けていた。
　同病院では事故発生直後、院内に医療事故調査委員会を設置し、事故の原因を分析する一方、
再発防止の検討も始めた。永井院長は「このような重大な事故を招いたことは誠に残念。患者
本人とご家族のみなさまに深くおわびしたい」と陳謝した。
　この事故を受け、厚生労働省関東信越厚生局と東京都は、同病院の安全管理体制に問題が
なかったかなどを確認するため、医療法に基づく臨時の立ち入り検査を行う方向で検討を始めた。
　厚労省によると、東大病院では、２０００年４月から昨年２月までの約２年間に５８件の医療
事故があり、このうち４件は、患者が死亡するなどの「重篤」なケースだった。

埼玉医大の鉄悶耳鼻科医に続いてまた鉄悶医師ですた。
どうも世間様にご迷惑をおかけしました。