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│氏名│ │ 昭和**年 **月 **日 生 │
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│本籍│ ○○県△△市□□◇◇*****-*** │
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│住所│ 同 上 │
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│交付│ 昭和**年. **月 **日 00000. │ |
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│ 平 成 * * 年 * * 月 * * 日 ま で 有 効 運| │
│免許の | │
|条件等 転| │
│ | │
│ 免| │
│ 番号 |第 0000 0000 0000 号 | │
├────┤ 許| │
│二・小・原│昭和00年 00月 00日┌─┬┬┬┬┬┬┐ | │
├────┤ │種│││││││証 ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄|
│ 他 │昭和00年 00月 00日│ ├┼┼┼┼┼┤ 都道府県 |
├────┤ │類│││││││ 公安委員会 ○△ |
│ 二種 │昭和00年 00月 00日└─┴┴┴┴┴┴┘ □◇ |
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